Az epe felhalmozódásának és felszabadulásának folyamatai rendszerint az egészséges személy testében zajlanak. Az epehólyag súlyos megsértése esetén az epeválasztás stagnál, felesleges mennyiségben halmozódik fel, vagy koleszterinnel túltelített. Az egyik leggyakoribb szerv-patológiás dyskinesia vagy diszfunkció.
Az epehólyag-diszfunkció a kontraktilitás károsodásához vezet. A betegség vezető szerepet tölt be az epe rendszer egyéb megsértése között. A felnőttek és a gyermekek diszkinéziában szenvednek, de az alacsony testtömegű nők veszélyeztetettek.
besorolás
A patológia 2 változatban halad:
- hypokinetikus típusú dyskinesia - a szerv összehúzódása csökken, az epe folyamatosan áramlik a nyombélbe;
- hyperkinetic típusú diszkinézia - az epehólyag motilitása felgyorsul, az epével megszakításokkal a duodenumba kerül.
Egy másik besorolás az etiológiai tényezővel vagy a betegség előfordulásának jellegével függ össze. Ebből a helyzetből az epehólyag diszfunkciója elsődleges és másodlagos. A rendellenesség lokalizációja alapján közvetlenül elkülönítjük az Oddi sphincterének biliáris diszkinéziáját és diszkinéziáját.
okok
Az okok, amelyek az epehólyag motilitásának megsértéséhez vezetnek, gyakran anatómiai jellemzőkkel - derék a szervüregben és a hajlításokban - stagnálást okoznak. A dyskinesiát kiváltó egyéb tényezők a következők:
- hormonális egyensúlyhiány a nők terhesség alatt, menopauza;
- hormonális fogamzásgátlók alkalmazása;
- gyenge táplálkozás a szigorú és gyakori étrendek hátterében;
- a zsíros, sós, füstölt, fűszeres ételeket;
- az étrend betartása, az étkezések közötti hosszú időközök;
- genetikai hajlam;
- túlsúlyos;
- idegrendszeri betegségek;
- bélférgek;
- ülő életmód.
A háttérbetegségek, amelyek jelenléte növeli a biliáris diszfunkció valószínűségét, az akut és krónikus gyomorhurut, pancreatitis, hepatitis, a máj cirrhosisa, epekőbetegség.
Klinikai kép
Az epehólyag-zavarok jellemző jele a fájdalom szindróma. A diszkinéziában szenvedő fájdalom paroxiszmális jellegű, a lokalizáció helye a jobb oldalon, a bordák alatt van. A támadások hosszúak, 20 perc és hosszabb. A fájdalom jellege a diszmotilitás formájától függ:
- a hipotóniás diszfunkcióval a fájdalom nem intenzíven fejeződik ki, hanem fájó a természetben; a testhelyzet megváltozásával növekszik a kényelmetlenség;
- A hypermotor típusú diszfunkció esetében akut fájdalom (biliáris colika) fordul elő, amely 1–1,5 órával az étkezés után jelentkezik; a bal oldali váll vagy a bal felső mellkasi fájdalom besugárzása van.
A hypothyreotípusú biliáris diszfunkció jelenlétére utaló egyéb tünetek a következők:
- hányingert, gyakran kiegészül az epehólyagok bevonásával járó hányás;
- keserű ízű böfögés;
- csökkent étvágy;
- duzzanat és gázképződés;
- székrekedés vagy hasmenés.
Az egyéb megnyilvánulások által jellemzett hipermotor tanfolyamok esetén a kohézió:
- fokozott izzadás;
- ingerlékenység (magas vérnyomású IRR típusú);
- tartós hányinger;
- nehézség az epigasztriás régióban;
- szívdobogás.
Dyskinesiában szenvedő betegeknél gyakran előfordul a sárgaság az epe stagnálása miatt. Ugyanakkor a széklet színtelen lesz, és a vizelet sötétebb lesz, és megkapja a sör színét. A hosszú távú diszkinézia esetén a cholecystitis kialakulásának valószínűsége nő. Ez szorongásos tüneteket jelenthet a gyakori laza széklet, láz és mérsékelt fájdalom formájában a bordák alatt.
Gyermekek patológiája
Emellett a gyermekeknél, elsősorban serdülőknél is zavar lép fel. Gyermekeknél a diszkinézia gyakran vegyes módon megy végbe, amikor az epehólyag mozgékonysága instabil - a túlzott kontraktilitás időszakát lassú, gyenge összehúzódások váltják fel. A gyermekkori diszfunkció okait az orgona, az idegek, az IRR jelenléte okozza, de gyakrabban a kiváltó tényező a rossz táplálkozás és a szervezethez való rossz megközelítés:
- erőfogyasztás;
- túlmelegedés, az emésztőrendszer túlterhelése;
- a rost hiánya az étrendben;
- a „felnőtt” élelmiszerek korábbi bevezetése, beleértve a kiegészítő élelmiszerek késői bevezetését a csecsemőknek.
Dyskinesia gyermekeknél elsődleges és másodlagos. A primer diszfunkció a diencephalikus szindróma, a neurózis, a vegetatív-vaszkuláris dystonia, a pszichoszomatikus szindróma és más központi idegrendszeri patológiák esetén jelentkezik. A másodlagos diszkinézia a parazita és a bélfertőzések, a krónikus enterokolitis, a cholangitis komplikációja.
A dyskinesiában szenvedő gyermek klinikai képe megegyezik a felnőttek tüneteivel - fájdalom, dyspepsia. Ezenkívül kifejezett szorongás és rossz éjszakai alvás jár, különösen az óvodáskorú gyermekeknél. A DZHVP-vel rendelkező csecsemők gyakran nem kapnak súlyt a normában, és az étvágycsökkenés és a gyenge emésztés miatt hypotrophia szenvednek.
diagnosztika
Az epehólyag-gyanú gyanújának vizsgálata összetett. A kezdeti szakaszban a gasztroenterológus megállapítja a beteg panaszait, étkezési szokásait és életmódját, a gyomor-bél traktus krónikus kórtörténetét. A diagnózis során fontos a diszkinézia megkülönböztetése az epe rendszer egyéb betegségeivel.
A biokémiai vérvizsgálatra utaló laboratóriumi vizsgálatokból. Segítségével megkülönböztethető a klinika hasonló betegségeiről az gallér diszfunkciója. Jellemző változások a vérben a diszkinézia jelenlétében - a bilirubin, a koleszterin (az epe stagnálásának jele), a fehérvérsejtek emelkedett koncentrációja. Azonban a vérbiokémia eltolódásai hosszabb stagnálással jelentkeznek, és a későbbi szakaszokban az epehólyag-zavarokat jelzik.
A funkcionális diagnosztika módszerei között a maximális információtartalmat ultrahang adja. Hypokinetikus típusú diszfunkció esetén a lefelé eltolt, megnagyobbodott epehólyag látható. A hipermotoros dyskinesiát a csökkent feszültségű szervek és feszült falak jelzik. Az ultrahang mellett az előírt diagnózis megadása:
- duodenális intubáció;
- cholecystography;
- endoszkópia.
kezelés
Az epehólyag-diszkinézia kezelésének elsődleges célja a szervmotilitás helyreállítása, az epe-stázis kiküszöbölése és a negatív diszeptikus megnyilvánulások eltávolítása. Az akut periódusban a páciensnek teljes pihenésre van szüksége, amit az ágy pihen. A gallusz diszfunkció kezelése a drogok és az étrend kinevezésére csökken.
A konzervatív terápiát a rendellenesség típusától függően választjuk ki:
- hipotonikusan működő epehólyaggal, koleretikumok jelennek meg (Hologon, Allohol);
- hypomotoros rendellenességek esetén a kololekinetikát (Besalol, Metacin) és enzimeket (Mezim, Festal) írják elő.
A dyspepsia tüneteinek enyhítésére hányinger, puffadás és duzzanat formájában prokinetikát írnak elő (Motilium, Domperidone). A fájdalom támadása segít enyhíteni a görcsoldó szereket (Papaverin, Baralgin). Gyakran előfordul, hogy a gasztroenterológusok inkább gyógynövény-gyógyszert, vagy gyógynövény-gyógyszert írnak elő - a zsálya, a knotweed, a citromfű, a levelek és a pitypang gyökerei. Gyógynövénygyógyszert gyakran alkalmaznak a gyermekek diszfunkciójának megszüntetésére és a betegség korai szakaszában.
A fizikoterápia határozott pozitív eredményt mutat a diszkinézia kezelésében. A fizioterápiás eljárásokat az akut perióduson kívül mutatják, és segítik a görcsök, gyulladások enyhítését, az anyagcsere-folyamatok normalizálását és az epehólyag vérellátását. A hatékony eljárások közé tartozik az elektroforézis, a paraffin fűtés, a mikrohullámú kezelés. Speciális vízkezelési eljárások hasznosak dyskinesia - fenyőfürdők, jet zuhanyok esetén.
A sebészeti kezelést a szerv kontraktilitásának csökkenése jelzi 40% -kal. Végezze el az epehólyag - cholecystectomia teljes kivágását. A műtét után a beteg gyógyulása legalább egy évig tart. Ezután ügyeljen arra, hogy kövesse az élet étrendjét.
A táplálkozás elvei
A biliáris diszfunkció étrendje a kezelés része. A betegek étkezése szelíd, a legjobb megoldás az 5. táblázat. Az étrendből kizárják a fűszeres és zsíros ételeket, az alkoholt, a fűszereket, a hagymát és a fokhagymát. Fontos betartani a frakcionált táplálkozás elveit, legfeljebb 6 étkezés naponta, utóbbi pedig lefekvés előtt. Ezzel elkerülhető az epe stagnálása.
Az étrend az akut időszakban a szilárd étel elutasítását jelenti. A beteg gyümölcs- és zöldséglevek, vízzel hígított, vagy alma, őszibarack, szilva folyékony homogenizált püréje. Hasznos ásványvíz hő formájában, a mineralizáció mértéke a jogsértés típusa alapján kerül kiválasztásra. Az ilyen táplálkozás segít enyhíteni a gyulladásos folyamatot, csökkenti a stresszt és helyreállítja a szerv funkcióját.
A betegek étrendjét egyedileg választják ki. A hypermotor típusú diszkinézia esetén tilos enni olyan ételt, amely serkenti az epehólyag-gazdag húsleveset a húsból, halból és gombából. A hypomotor típusú rendellenesség egy choleretic hatású étkezés - tojás étel, hal, alma, friss zöldségek. Serkenti a zsírok - növényi és állati - epekövek bevitelének mozgékonyságát.
Prognózis és megelőzés
Az epehólyaggal kapcsolatos egyéb rendellenességek közül a dyskinesia az esetek 90% -ában kedvező prognózist mutat a gyógyulásra. A megfelelő gyógyszerterápia, a táplálkozás korrekciója, a pszicho-traumás tényezők megszüntetése lehetővé teszi a diszfunkció teljes megszüntetését. A diszkinézia késői kimutatásával és az epehólyagok többszöri kórképeinek, kanyarodásának, teljes koleszterózisának a jelenlétével kedvezőtlen patológiás folyamat következhet be.
A megelőző intézkedések célja az étrend betartása, a megfelelő étkezési magatartás, az egészséges életmód. Fontos szerepet kap a napi mérsékelt motoros aktivitás, hozzájárulva az epe rendszer megfelelő működéséhez. Az epehólyag betegségének első jelei orvosi ellátást igényelnek.
Az epeutak funkcionális rendellenességei (epehólyag és Oddi sphincter)
Az epeutak funkcionális megbetegedései - az epehólyag motor-tonikus diszfunkciója által okozott klinikai tünetek komplexe, az epevezeték sphincterei, amelyek az epe kiáramlásának a PDC-ben való megsértésével járnak együtt a fájdalom megjelenésével a jobb hypochondriumban.
Relevanciáját.
Az epeutak rendellenes rendellenességei az epe kiválasztási rendszer leggyakoribb rendellenességei (70%), ami gyakran jelentősen rontja a betegek életminőségét. A betegség rosszul tüneti, hosszú távú lefolyása gyakran késői diagnózishoz vezet, amikor csak sebészeti kezelés van hatásos, valamint a hasnyálmirigy, az epehólyag, a nyombél, a gyomor és a belek szerves károsodása. A nőknél gyakrabban.
Minősítést.
Az epeutak funkcionális rendellenességei (az epehólyag és az Oddi sphincter) a III.
az epehólyag funkcionális rendellenességei (hipo- vagy hyperkinetic típus);
funkcionális biliáris rendellenesség sphincter Oddi,
funkcionális hasnyálmirigy sphincter Oddi rendellenesség.
Etiológia és patogenezis.
Az epehólyag kiürítésének megsértésének elsődleges és másodlagos okait kell elosztani.
Elsődleges okok (10-15%):
- genetikai hajlam;
- az epehólyag simaizomsejtjeinek patológiája;
- a neurohormonális ingerekre gyakorolt csökkent érzékenység;
- az epehólyag és a cisztás csatorna diszkoordinációja;
- fokozott ellenállás a cisztás csatornával szemben.
Másodlagos (több mint 80%):
- krónikus májbetegség;
- JCB, cholecystectomia;
- hormonális betegségek és állapotok - cukorbetegség, terhesség, szomatosztatin terápia;
- posztoperatív állapotok - a gyomor, a belek reszekciója, az anasztomózisok kiváltása, vagotomia;
- a hasi szervek gyulladásos betegségei (viszkero-visceralis reflexek);
- vírusos fertőzések.
Az epeutak diszfunkcionális rendellenességeinek kialakulásában vezető szerepet játszik a pszicho-érzelmi túlterhelés, a stresszes helyzetek. Az epehólyag és az Oddi zsírsugár zavarai az általános neurózis megnyilvánulása lehetnek.
Az epe áthaladásának megzavarása a nyombélben a bél lumenében az emésztési folyamat zavaraihoz, a nyombélhártya-magas vérnyomás kialakulásához és a nyombél-gyomor reflux kialakulásához, a vékonybél mikrobás szennyeződésének kialakulásához, az epesavak korai bakteriális dekonjugálásához vezet, melyhez a víz bélkiválasztása és az elektrolitok elvesztése, valamint a folyadék és az elektrolitok és az inhaláció áramlását kíséri. az élelmiszer komponensek károsodott hidrolízise és felszívódása, a hasnyálmirigy másodlagos károsodása, melyet a kiáramlási titka nehézsége okoz ta.
Klinikai kép.
A római kritériumoknak megfelelően számos funkciót választhat a funkcionális zavarokra, függetlenül a kár mértékétől:
- a fő tünetek időtartama az elmúlt évben legalább 3 hónap legyen;
- a szerves patológia hiánya;
- a panaszok többszörös jellege (nemcsak a hepatobiliáris rendszer rendellenességei) általánosan jó állapotban és a betegség kedvező útja észrevehető progresszió nélkül;
- a neurohumorális szabályozási zavarok pszicho-érzelmi tényezőinek részvétele a fő tünetek kialakulásában, és ennek következtében a pszichoneurotikus eltérések magas gyakorisága (szorongás és félelem, depresszió, hisztérikus reakciók, rögeszmés állapotok).
Vannak olyan tünetcsoportok is, amelyek a megfelelő szindrómákat alkotják.
Fájdalom szindróma
(30 perces vagy annál hosszabb ismétlődő fájdalomcsillapítás az epigasztriumban és a jobb hüvelyben sugárzó jobb hypochondriumban - a bal oldali hipokondriumban, a hátába sugárzó - hasnyálmirigy típusú. Fájdalom az evés után, gyakran az éjszaka közepén. A fájdalom nem csökken széklet után, antacidákkal, változó testhelyzettel.
Dyspeptikus szindróma
- epehólyag-dyspepsia: keserű íz a szájban, levegő belching, a gyors telítettség érzése, nehézség és fájdalom az epigasztriumban, hányinger és alkalmi hányás, megkönnyebbülés;
- bél dyspepsia: instabil széklet (fájdalommentes hasmenés, székrekedéssel felváltva, a hasüregben kellemetlen érzés).
Kolesztatikus szindróma
(az alkalikus foszfatáz, a közvetlen bilirubin aktivitásának növekedése időben, két fájdalom epizóddal összefüggésben - az Oddi sphincter funkcionális biliáris rendellenességével).
Asteno vegetatív szindróma
(ingerlékenység, fáradtság, fejfájás, túlzott izzadás).
Diagnosztikai módszerek
1) Klinikai módszer a szubjektív és objektív jelek értékelésével.
2) Laboratóriumi módszerek (ALT, AST, GGTP - biliáris rendellenesség; amiláz - hasnyálmirigy-rendellenességgel - 2-szer nőtt - legkésőbb
Funkcionális epehólyag-rendellenesség
a fenti tünetek jelenléte
A vér biokémiai vizsgálata: normál máj enzimek, konjugált bilirubin és amiláz / lipáz
A hasi ultrahang: nem epekő, az epehólyag falának sűrűsége, az epeiszap vagy a mikrolitisz, az ejekciós frakció 40% -nál kisebb változása
Funkcionális biliáris rendellenesség Sphincter Oddi
a fenti tünetek jelenléte
A vér biokémiai vizsgálata: a transzaminázok emelkedése, az alkalikus foszfatáz vagy a konjugált bilirubin (legalább 2 fájdalom-epizóddal társítva) normál amiláz / lipáz szinttel
Hasi ultrahang: nem epekő, az epehólyagfal, az epeiszap vagy a mikrolitisz sűrűsége, több mint 40% -os kidobási frakció. A közös epevezeték kiterjedése (a portálvénának átmérőjének több mint fele)
Funkcionális hasnyálmirigy sphincter Oddi rendellenesség
a fenti tünetek jelenléte
A vér biokémiai elemzése: emelkedett amiláz / lipáz szintek
A hasi ultrahang: nem epekő, az epehólyag falának sűrűsége, az epeiszap vagy a mikrolitisz, a közös epevezeték nem változik, az ejekciós frakció több mint 40%.
A krónikus epehólyaggyulladás (K 81) az epehólyag krónikus gyulladásos folyamata, amely rendszerint másodlagos a dyscholia, a diszkinézia és az epeutak veleszületett rendellenességei hátterében.
Az epehólyag és az epeutak kialakulásának anomáliái, epekő, a táplálkozás módjának és minőségének megsértése, a krónikus fertőzés gyökerei, a különböző természetű hepatitis múltja, terhelt öröklődés,
fájdalom szindróma: a megfelelő hipokondriumban lokalizálódik, zsíros, fűszeres ételek fogyasztásával. A fájdalom lehet ismétlődő vagy monoton, állandó. Lehetséges a jobb lapocka, a jobb váll, a jobb szubláv térség besugárzása. A fájdalom támadása során az izomvédelem figyelhető meg. A máj kissé megnagyobbodik a kolecisztitisz esetén, a támadás során 2-3 cm-rel növekszik. Ortner, Murphy, Kera pozitív hatásai.
dyspeptikus szindróma: étvágytalanság, hányinger, néha bosszantás, keserű íz a szájban, instabil széklet.
mérgezési szindróma: gyengeség, letargia, fejfájás, sápadt, szürkés bőr, szárazság, különösen az ízületekben. A támadások során a testhőmérséklet növekedése lehetséges, a halecysticholangitis pedig nagy számban (38–39 ° C).
Epe Mikroszkópia: nyálka, leukociták (leukocytoidok), epithelium, Giardia, opistorchis, bilirubin kristályok, koleszterin.
Az epe biokémiai elemzése: a fő összetevőinek számának - bilirubin, koleszterin, epesavak, lizozim - megsértése.
Az epe bakteriológiai vizsgálata: patogén mikroflóra kimutatása
Teljes vérszám: a súlyosbodás során lehetséges leukocitózis, megnövekedett ESR, neutrofil eltolódás a képletben
Coprogram: zsírsavak, szappanok.
Duodenális intubáció: a hypo- vagy hipertóniás típusú diszkinézia jelenléte: bizonyos részek térfogatának csökkenése, a lejárati idő változása.
Hasi ultrahang: alakváltozás, 3 mm-nél nagyobb falvastagság, térfogat, a húgyhólyag belső szerkezetének állapota, epevezetékek, máj
Dinamikus ultrahangvizsgálat a choleretic reggeli után: az epehólyag funkcionális kapacitásának értékelése az epehólyag lineáris méreteinek, térfogatának és ürítési sebességének mérésével
Cholecystography: az epehólyag alakjának, méretének, koncentrációjának és kontrakciós funkcióinak értékelése
Dinamikus hepatobiliscintigráfia: az epehólyag és a csatornák megjelenítése funkcionális állapotuk meghatározásával.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Az epehólyag funkcionális zavarai a terapeuta gyakorlatában
A cikk a funkcionális biliáris rendellenességek problémáját, különösen az epehólyag funkcionális rendellenességeit tárgyalja: új nézetek a patológia kialakulásának etiopatogenetikai mechanizmusairól, a modern klinikai és laboratóriumi és műszeres diagnosztikai kritériumokról, a diagnózis megfogalmazásának szabályairól, a drog- és sebészeti kezelés módszereiről, valamint a terápiás munkamódszerről. a betegség megelőzése a 2016-ban elfogadott Róma IV kritériumok és a saját klinikai tapasztalatai szempontjából.
Kulcsszavak: funkcionális biliáris rendellenességek, az epehólyag funkcionális rendellenességei, hymekromon, ursodeoxikolsav, cholecystectomia.
Idézet: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Az epehólyag funkcionális zavarai a terapeuta gyakorlatában. Consilium Medicum. 2017-re; 19 (8.1. Gastroenterológia): 35–41.
Vélemény
Az epehólyag funkcionális zavarai a terapeuta gyakorlatában
A Szentpétervár Nemzetközi Orvostudományi Egyeteme. 197022, Orosz Föderáció, Szentpétervár, ul. Tolstogo L'va, d. 6/8
[email protected]
absztrakt
Különösen fontos, hogy az epehólyagot úgy határozzuk meg, mint az útvonalat. Megállapították, hogy 2016-ban készült, és saját klinikai tapasztalataink alapján.
Kulcsszavak: funkcionális biliáris rendellenesség, az epehólyag funkcionális rendellenessége, gimekromon, ursodeoxikolsav, cholecystectomia.
Idézet: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Az epehólyag funkcionális zavarai a terapeuta gyakorlatában. Consilium Medicum. 2017-re; 19 (8.1. Gastroenterológia): 35–41.
Manapság a funkcionális biliáris rendellenességek (FBI) a gyakornokok gyakori patológiái a gyakorlatban. Ez annak köszönhető, hogy a gazdaságilag fejlett országokban a felnőtt népesség 15% -ában előfordul a biliáris rendellenességek magas előfordulása. Fontos megjegyezni, hogy az esetek 2/3-án az FBI egy másodlagos betegség, amely a meglévő gyomor-bélrendszeri (GIT) elváltozások hátterében alakul ki, beleértve az egyéb funkcionális gyomor-bélrendszeri betegségeket [1, 2].
Az FBI-k definíciója szerint az epehólyag (GI) és az epeutak sphincters, elsősorban az Oddi sphincter (CO) motor-tonikus diszfunkciója által okozott klinikai tünetek komplexuma. Az epilastriás, jobb vagy bal hypochondriumban a hasi fájdalom szindróma kialakulásával [1, 3, 4] nyilvánulnak meg az epe kiáramlásának és / vagy a duodenum (duodenum) nyomásemelkedésének megsértése.
A ZHP (FRZHP) funkcionális zavar 12,5% az összes FBI között. Továbbá a klinikai gyakorlatban a betegség hipotonikus formája a leggyakrabban fordul elő (az összes eset 60–70% -a) [5, 6].
2016 májusában hivatalosan bemutatták a gyomor-bél traktus funkcionális patológiájára vonatkozó Róma IV kritériumokat, amelyekben az IDT problémájának jelentős jelentősége és bonyolultsága jelentős növekedése és a patológia nem megfelelően tanulmányozott mechanizmusai miatt jelentkezett. Ugyanakkor a szakértők hangsúlyozzák, hogy javítani kell a kezelési és diagnosztikai algoritmusokat, amelyek lehetővé teszik a diagnózis ellenőrzését, csökkentik az invazív diagnosztikai beavatkozások és a cholecystectomia számát [7].
Ebben a tekintetben a szakemberek számára a következő kérdések nagyon relevánsak:
1. Melyek az IDT fejlődésének jelenleg ismert fő etiopathogenetikai mechanizmusai?
2. Melyek a jelenlegi klinikai kritériumok az FRF diagnosztizálásához?
3. Milyen laboratóriumi és műszeres módszerekre van szükség az FDI diagnosztizálásához?
4. Hogyan lehet helyesen megfogalmazni az EFV diagnózisát?
5. Mik a jelenlegi megközelítések az FRF kezelésére?
6. Milyen indikációk jelennek meg az FRF sebészeti kezelésére?
Az FDF fejlődésének etiopatogenetikai mechanizmusai
Az FBI és különösen az FED magas prevalenciáját meghatározó elsődleges és másodlagos okok széles spektruma létezik (1. táblázat) [1, 3, 8].
Számos szakértő úgy véli, hogy a nyálkahártyagyulladás kockázati tényezői fontosak a diszmotilitás szempontjából. Így D. Diver a 19. század végén kialakította az epe reológiai tulajdonságaiban zavarokat okozó prediszponáló okok komplexét. (öt "f" szabály).
J.Deaver szabályok (1855–1931):
1) nőstény;
2) a zsír tele van;
3) tisztességes - szőke;
4) negyven - több mint 40 éves;
5) termékeny - ismételten szülés.
Hangsúlyozzák a genetikai, dysmetabolikus, hormonális és életkori tényezők szerepét.
A modern diagnosztikai módszerekkel nyert adatok alapján kimutatták, hogy a mikrokolecystolitiasis és a falában a gyulladásos változások kialakulása, amelyek a GF érzékenységének csökkenéséhez vezetnek a szabályozó hormonokhoz és a hipotenzió kialakulásához, nagy jelentőséggel bírhatnak az IDF [9-12] során.
Ezzel a patológiával a ZH kontraktilitásának többszörös hibáit azonosították, beleértve a spontán aktivitást és az abnormális reakciókat mind az idegstimuláció, mind a kolecisztokinin (CCK) stimulálására. Eddig csak olyan kísérleti bizonyítékok állnak rendelkezésre, amelyek több olyan molekulát érintenek, amelyek a gyulladást motilitással társíthatják, amelyek közül a legfontosabb a prosztaglandin E2 [9, 11].
Ugyanakkor az IDF közel 30% -aa fokozott kontraktilitásnak és hypertonusnak köszönhető, amely súlyos vagotoniával, valamint gyulladásos változásokkal járhat [7, 13].
Mi tele van az FRF megjelenésével a beteg számára?
A kutatók szerint az epekövek munkájának rendellenességei és az epe kiáramlása esetén a patológiás rendellenességek egész komplexe alakul ki, azaz
• a zsírok emésztésének és felszívódásának megsértése a steatorrhea megjelenésével (emulgeálásuk és a hasnyálmirigy enzimek aktivációjának csökkenése miatt);
• zsírban oldódó vitaminok felszívódásának károsodása;
• intesztinális dyspepsia kialakulása hasmenés formájában, székrekedéssel váltakozva (a túlzott bakteriális növekedés szindróma kialakulása miatt - a SIBO az epe bakteriostatikus hatásának csökkenésével, a bélmozgás zavarával);
• az epesavak károsodott hepato-enterális keringése (az epefolyás károsodása, az epesavak korai dekonjugációja a duodenumban és a székletben a SIBS-ben bekövetkezett veszteség), ami az epe fizikai-kémiai tulajdonságainak romlásához, az epekövekhez, a zsírfelszívódás súlyosbodásához vezet;
• duodenális hipertónia kialakulása (a duodenumban az emésztés romlása és a zsír felszívódása, a benne lévő SIBO kialakulása), a duodeno-gyomor reflux előfordulásával, ami súlyosbítja az epe és a hasnyálmirigy lé zavarát a duodenumban, és megsérti a zsír felszívódását (1. ábra).
Az FRF diagnózisának klinikai kritériumai
Az IDF legjelentősebb klinikai szindrómái a motorfunkció károsodásának típusától függően (2. táblázat):
1. Hasi fájdalom (fájdalom az episgastrii-ban és a jobb hypochondriumban).
2. Diszpepszia biliáris diszpepszia formájában (keserű íz a szájban, levegő belching, gyors érettség érzése, nehézség és fájdalom az epigasztriumban, émelygés és alkalmi hányás epével); intesztinális dyspepsia (instabil széklet, fájdalommentes hasmenés, székrekedéssel, hasi diszkomfort).
3. Asteno-vegetatív (ingerlékenység, fáradtság, fejfájás, túlzott izzadás).
Fontos figyelembe venni az emésztőrendszer összes funkcionális rendellenességére jellemző általános jeleket, beleértve az FBI-t is:
• a fő tünetek időtartama nem kevesebb
3 hónap az elmúlt évben;
• az organikus patológia hiánya;
• többszörös panaszok általában jó állapotban és a betegség kedvező lefolyása észrevehető progresszió nélkül;
• fontos a pszicho-érzelmi tényezők szerepe a fájdalom támadások kiváltásában.
Az FRF főbb jellemzői (Róma kritériumai IV, 2016)
1. Az alábbi jellemzőknek megfelelő biliaris fájdalom: t
• növekszik és állandóvá válik, legfeljebb 30 percig tart;
• ismétlődik különböző időszakokkal (nem feltétlenül naponta);
• elég intenzív ahhoz, hogy zavarja a napi tevékenységeket, vagy sürgősségi kórházi ellátást okozhasson;
• nem jelentősen (kevesebb, mint 20% -kal) összefügg a bélmozgással (nem csökken a széklet után);
• enyhén (kevesebb, mint 20%) csökken az antacidok bevétele, a sósav szekréciójának elnyomása, a test étkezés vagy megváltoztatása után;
• hányingerrel és / vagy hányással járhat;
• a hátsó és / vagy jobb alsapuláris területre sugároz;
• alvászavarokat okoz (éjszaka felébredhet).
2. Elmentette a ZHP-t.
3. A kövek hiánya a w vagy más szerkezeti rendellenességekben.
A FED támogató kritériumai:
1. Az FP [FP-VFB ejekciós frakciója (EF) alacsony kontrakciós képessége a képalkotó kutatási módszerek szerint (nem specifikus jel, és nem szükséges a diagnózishoz).
2. Normál méretű choledochus (legfeljebb 0,6 cm).
3. A májenzimek, a bilirubin, az amiláz / lipáz normál értékei.
Egy FDU-val rendelkező beteg fizikai vizsgálata során a nyelv gyökérén (a gasztrointesztinális reflux kialakulásával) egy sárga-barna lepedék megjelenését lehet kimutatni, a Mackenzie-ponton (ZH-pont) tapasztalt fájdalmat.
Tehát a 2016-ban elfogadott Róma IV kritériumok szerint az FSR diagnózisát az epehólyag és intakt GF-ben szenvedő betegeknél (kövek vagy iszapok nélkül, legalábbis kezdetben) diagnosztizálják, motilitásának esetleges károsodásával, változatlan choledoch méretekkel (0,6 cm-ig). ) és a legtöbb esetben normális, a vér biokémiai paraméterei (alanin-aminotranszferáz - ALT, aszpartát-aminotranszferáz - AST, bilirubin, amiláz, lipáz). Ez utóbbi azonban a fájdalom és a meglévő alkoholmentes zsírmájbetegség támadásának hátterében [7] növekedhet.
Az FDI diagnosztizálásához szükséges laboratóriumi és műszeres módszerek
Az FRPH-ban szenvedő beteg laboratóriumi vizsgálatánál fontos, hogy kizárjuk az aktív gyulladásos folyamatot a gyomor-bél traktusban (leukociták, eritrocita üledési sebesség, C-reaktív fehérje), valamint értékeljük a máj enzimeket (ALT, AST, g-glutamil-transzpeptidáz, lúgos foszfatáz, bilirubin és amiláz / lipáz). Növekedésük esetén differenciáldiagnosztika szükséges a cholecystitis, a pancreatitis, a hepatitis, a CO funkcionális rendellenessége esetén. Ugyanakkor a májpatológiában számos esetben a biokémiai markerek növekedése nem zárja ki az EFAS jelenlétét, ezért ezek a paraméterek nem a fő, hanem az EIF támogatási kritériumaihoz kapcsolódnak.
Figyelembe véve az FRP gyakori komorbiditását a gyomor-bél traktus másik patológiájával, valamint az anyagcsere-rendellenességeket, meg kell vizsgálni a lipidprofil, a glikémia, a koprogram indikátorait.
A kulcskérdés, amelyre a szakemberek még nem adtak választ, az, hogy az RH kontraktilis funkciójának értékelésére szolgáló instrumentális módszerek a legmodernebbek az FDV diagnózisához a mindennapi klinikai gyakorlatban.
Így a dinamikus hepatobiláris szcintigráfia elfogadott módszer a gyomorfunkció diszfunkciójának diagnosztizálására, de eredményeinek értelmezése még mindig ellentmondásos. A vizsgálat technécium-jelzett 99m (Tc 99m) radiofarmakonok intravénás beadását tartalmazza. Ezek a vegyületek könnyen kiürülnek a testből az epe összetételében, és jól koncentrálódnak a GF-ben. Az epehólyagok aktivitási / időgörbéjét az epekő kiürülésének soros megfigyeléseiből nyerjük, amelyet PHF-ben fejezünk ki.
A szakértők úgy vélik, hogy ha figyelembe vesszük a CCK-indukált szcintigráfia elvégzésének szükségességét, fontos lépés a betegek megfelelő kiválasztása [14, 15]. Így kiderült, hogy a GI késleltetett kiürülését számos más esetben diagnosztizálják, beleértve a tünetmentes és más funkcionális gyomor-bélrendszeri betegségben szenvedő betegeket is. Ezenkívül megállapították, hogy a CCK injekció epe fájdalmat okozhat és serkenti a bélmozgást, ami viszont kellemetlen tüneteket is okozhat. Fontos továbbá, hogy egyes országokban a CCK-tartalmú gyógyszerek nem engedélyezettek emberi felhasználásra. Ezért megkérdőjelezhető a CCK által stimulált szcintigráfia tesztjének diagnosztikai értéke. Tehát jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy ezt a módszert az általános klinikai gyakorlatban javasolják, mivel nincsenek egyértelmű jelzések és adatok a prediktív értékéről.
Az LR kontrakciós képessége szintén megismételhető ismételt dinamikus ultrahanggal (US) szorbit vagy xilitol stimulálása után, de ez a technika még nem vált népszerűvé és elfogadott a rutin klinikai gyakorlatban.
Most kísérletet teszünk a gyomor-ürítés mintáinak tanulmányozására mágneses rezonancia-cholecystopancreatográfia során a cholecystography eredményekkel összehasonlítva [16, 17].
Általában meg kell jegyezni, hogy a FRBP diagnosztikai instrumentális módszereinek értékelésében a fő probléma az, hogy a mai napig nincs „arany standard”.
A diafragma differenciáldiagnózisának a gyomor-bél traktus más betegségei részeként javasolt a fibrogastroduodenoscopy alkalmazása, és bizonyos esetekben endoszkópos ultrahang, amely 3 mm-nél kisebb koncentrációméretű mikrokolecisztokolidokolitizmust érzékel, a choledochus és a pancreatobiliáris rendszer egyéb szerves változásait.
A Róma IV kritériumokban javasolt FRP diagnosztizálására szolgáló algoritmust az 1. ábra mutatja be. 2.
Az EFV diagnózisának megfogalmazásának szabályai
Az FDV diagnózisának megfogalmazásakor meg kell jegyezni az FFHD típusát (a hiper- vagy hypomotorika jelenlétét), az FP deformitásának (kinks) jelenlétét, az epeiszap jelenlétét és típusát, az egyidejűleg kialakuló patológiát.
Egy példa a diagnózis megfogalmazására: JCB, I. Biliárdiszap. Funkcionális zavar ZH hipomotoros típuson. A HP deformációja.
Meg kell jegyezni, hogy a tízszeres felülvizsgálat nemzetközi osztályozási osztályában külön kriptust osztottak ki - K82.8 Az epehólyag és a cisztás csatorna diszkinézia.
Jelenlegi megközelítések a termékenységi zavarok kezelésére
Az FRF kezelésére és a Róma IV.
Gyógyszermentes megközelítések
Fontos szempont az étrend és az életmód ajánlásainak betartása, amelynek célja az epe rendszeres áramlásának biztosítása és reológiai tulajdonságainak javítása.
Az FRPD-ben szenvedő betegek számára az 5. diétát ajánljuk: a táplálékot, amely gyakran étkezik kis mennyiségű élelmiszerrel (5–6 étkezés naponta) az utolsó étkezés előtt közvetlenül lefekvés előtt, ami hozzájárul az epehólyag rendszeres ürítéséhez és az epe-stagnálás megszüntetéséhez. A hipertóniás típus esetében a gasztrointesztinális zavarok csökkentését ösztönző élelmiszerek korlátozása látható - állati zsírok, hús, hal, gombahús. Az élelmiszer hipotóniás rendellenessége esetén az élelmiszernek elegendő mennyiségű növényi zsírt kell tartalmaznia (legfeljebb 80 g / nap), tojást, sárgarépát, sütőtöket, cukkint, zöldeket, korpa.
A táplálkozás korrekciója mellett fontos szerepet játszik a pszicho-érzelmi szféra normalizálása, a fizikai aktivitás, a hasi szervek egyidejű betegségeinek kezelése, a diszhormonális rendellenességek, a szénhidrát- és lipid-anyagcsere kompenzációja, a gonadalis motilitást rontó gyógyszerek és az epe reológiája.
A kábítószer-megközelítések
A BDF kezelése során a következő feladatokat kell kezelni:
1. A motilitás normalizálása ZHP (szelektív spasmodikumok, cholekinetics, prokinetika).
A ferullevoid rák kezelésére alkalmazott szelektív spasmodikumok közül a himekromon (Odeston) számos tanulmány [18–20] eredményei alapján magas hatékonyságot mutatott.
A gyógyszer hatóanyaga (4-metil-umbelliferon) a kumarin hidroxi-származéka. A módosított 4-metil-umbelliferon glikozid, glükuronid és terpénalkohol formájában számos gyógynövényben található (lovage - Levisticum officinale, kamilla - Matricaria recutita, ánizs - Pimpinélla anísum, koriander - Coriándrum sátivum), de különösen napernyőkben gazdag.
A gimekromon szelektív spazmolitikus hatást fejt ki a HP és a CO sphincterre. Ez a hatás a gyógyszer közvetlen simaizomokra kifejtett myotrop hatásával magyarázható, ami jellemző a kumarinszármazékokra, amelyek az acetilkolin, az adrenalin, a bárium-klorid által okozott görcsös körülmények között is lazíthatnak. Ez a nitrogén-oxid és a ciklikus adenozin / guanozin-monofoszfát koncentrációjára gyakorolt hatásnak tulajdonítható, amely csökkenti a sejtben a Ca2 + -koncentrációt [21, 22]. Az a tény, hogy a hymekromon gyakorlatilag nem hatol be a szisztémás keringésbe, de az epebe koncentrálódik, spazmolitikus hatását kifejezetten az epe sphinctershez viszonyítva fejezik ki [20].
A GI és az Oddi pihentető sphincterei a gimecromonnak van egy choleretikus tulajdonsága, ami az epe stagnálásának csökkenéséhez vezet a GI-ben, megakadályozza az epeiszap és a kövek kialakulását. A gyógyszer elősegíti az epe megfelelő áramlását a nyombélbe, ami javítja az emésztési folyamatot, és ezáltal csökkenti a duodenális hypertonia. A gimekromon fokozza az epesavak enterohepatikus recirkulációját, aminek eredményeként javul az epe fizikai-kémiai tulajdonságai.
Bizonyíték van arra is, hogy a gimecromonnak gyulladásgátló hatása van [18].
Fontos megjegyezni, hogy a kutatási eredmények szerint ez a gyógyszer nem provokálja a biliáris colicát a JCB-ben szenvedő betegeknél [23].
2. Az emésztési és felszívódási folyamatok javítása a nyombélben és a duodenális hipertónia, duodenogasztrikus reflux korrekciója (enzimek, antacidák, duodenum fertőtlenítése: bél antiszeptikumok, pro-prebiotikumok).
3. Az epe reológiai tulajdonságainak korrekciója (ursodeoxikolsav készítmények - UDCA).
Az egyetlen farmakológiai ágens, amely bizonyítottan hatással van az epe reológiájára, az UDCA (Urdox), amelynek terápiája általában az összes FBI-val rendelkező beteg, különösen a FRBI [12, 24] alapvető kezelésének alapja. Ma már ismert, hogy az UDCA-nak litholitikus és koleretikus hatása van, pozitív hatással van az epesavak enterohepatikus keringésének minden részére. A hidrofil savaként a gyógyszer terápiás potenciálja lehet az epehólyag izomsejtjeiben a koleszterin feleslegének lithogén epével rendelkező betegekben történő csökkentése formájában.
Az Urdox-kezelést az epe fizikai-kémiai és reológiai tulajdonságainak normalizálása érdekében kell elvégezni, csökkenteni az epében lévő mikrolitok számát, megakadályozni a kőképződést és a meglévő kis kövek feloldódását. Az Urdoxot 10 mg / ttkg kezdő adagban írják elő, és fokozatosan 15 mg / testtömeg-kg-ra növekszik. A teljes adag bevétele egyszer este, egy órával a vacsora vagy éjszaka után történik. A kezelés időtartama a klinikai helyzettől függ, kb. 3-24 hónap.
Fájdalmas hasi és diszepsziás szindrómák esetén az Udoxox dózisát legalább 250 mg-mal, kb. Egy órával a vacsora után kb. 7–14 napig kell titrálni kb. Ebben az esetben ajánlatos a terápiát, beleértve a szelektív spasmodikumok párhuzamos alkalmazását is, kifejezetten az epehólyagra gyakorolni.
Meg kell jegyezni, hogy az Urdoksa gyógyszerrel való terápiás kezelési mód gazdaságilag jövedelmezőbb az UDCA-t tartalmazó más gyógyszerek kezelésének költségével összehasonlítva.
4. A pszicho-érzelmi állapot korrekciója (nyugtatók: amitriptilin, elenium, valerian tinktúra, anyajegy).
5. A cholagogue alkalmazása súlyos hypotonia ZH-ban szenvedő emberekben:
• cholekinetics (növelje a GI tónusát, csökkenti a CO tónusát) - gimekromon, xilit, szorbit, magnézium-szulfát, növényi olaj;
• koleretikumok (az epe képződésének ösztönzése) - epesavakat tartalmazó készítmények (hologon, allohol, ünnepi, emésztő, kolenzim), szintetikus (nikodin, tsikvalon), zöldség (immortelle, kukorica selyem, menta, holoszas, petrezselyem, articsóka), hidrokoleretikumok ( ásványvíz "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
A hipotóniás FRF-ben szenvedő betegek terápiájának további megközelítése a cső nélküli tubulusok alkalmazása a csípő, a kukorica stigmák, a meleg ásványvíz, a 10–25% magnézium-szulfát-oldat, 1-2 evőkanál vagy 10% szorbit (xilit) oldat.
A koleretikumok és csövek használata előtt fontos, hogy először biztosítsuk, hogy a lázban, a cholelithiasisban, a kifejezett deformációkban és a túlzott mértékekben nincs aktív gyulladásos folyamat.
Az FRF kezelésében részt vevő szakemberek azt mutatják, hogy a betegségben szenvedő betegeknél a fájdalom megállhat a mentális relaxációra és a spasmodikumok, neuromodulátorok vagy UDCA-val történő gyógyszeres kezelésre adott válaszként. Ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságát azonban nem vizsgálták kontrollált vizsgálatokban [7].
A femorális nyelőcső esetén a cholecystectomia indikációi
Fontos megjegyezni, hogy az FSD nyilvánvaló tünetei gyakran spontán áthaladnak, így a legtöbb szakember szerint a korai műtét megalapozatlan [25].
A cholecystectomia akkor tekinthető indokoltnak, ha minden orvosi módszer és / vagy ezek kombinációi meghiúsulnak, és a tünetek továbbra is súlyosan zavarják a beteget, ami állandó fogyatékossághoz és kórházi ellátáshoz vezet.
Ebben az esetben a műtéti műveletek publikált eredményei nagymértékben eltérnek. Számos szakértő azt mutatja, hogy a cholecystectomia a betegek több mint 80% -ánál hatékony, de a legtöbb ilyen vizsgálatot igazoló tanulmány gyenge minőségű. A mai napig csak egy kis randomizált vizsgálat igazolja a cholecystectomia hatékonyságát [26]. A legtöbb szakértő az ellenőrzött kutatás szükségességét vitatja.
Mindazonáltal bebizonyosodott, hogy a cholecystectomia igazolható a „tipikus” biliáris tünetekkel rendelkező betegek többségének alacsony AFV kimutatására (kevesebb, mint 20–35%).
Így a cholecystectomia után a tünetek enyhülése az alacsony EIF-ben szenvedő betegek 94% -ánál és a normális AFV-ben szenvedő betegek 85% -ánál regisztrált [27].
Úgy tűnik, hogy a "vak" cholecystectomia, amely csak a CCK által stimulált szcintigráfia nélküli adatokon alapuló tünetekre épül, több mint 90% -os elégedettségi arányt mutatott.
Az a tény, hogy a cholecystectomia nem segíti a gyanús FER-ben szenvedő betegeket, később jelentős mértékben jelentkezik a cholecystectomia utáni fájdalom kialakulásában. Lehetséges, hogy más okai vannak, mint például a CO funkcionális rendellenességei.
Általánosságban elmondható, hogy a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a cholecystectomia a tünetek enyhülését eredményezheti olyan betegeknél, akiknek agyi fájdalom nem éhező az alacsony ESRD esetében.
Az FRF-ben szenvedő beteg kezelésének taktikáját a tervezett kolecisztektómiára vonatkozó indikációk meghatározásával mutatjuk be. 3.
Figyelembe véve a Róma IV kritériumokban javasolt FRF kezelésére vonatkozó megközelítéseket, valamint a saját klinikai tapasztalatainkat, javasoljuk az IDT kezelésére és megelőzésére szolgáló rendszert (3. táblázat).
Így, annak ellenére, hogy a Róma IV kritériumokban javasolt FBI patogeneziséről, diagnosztikai szabványairól és kezeléséről a nem megfelelően teljes körű adatok állnak rendelkezésre, az FFH klinikai képe most szabványosított, a diagnosztikai manipulációk indikációi finomításra kerülnek, a gyógyszeres terápia optimalizálása és a működési taktika meghatározása. Emellett a szakemberek széles körű klinikai tapasztalatain alapuló meglévő hazai megközelítések lehetővé teszik a beteg hatékony segítségét az IDT-ben.
