NSAID gastropathia

... a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-k) egyedi tulajdonságainak kombinációja: fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő, lázcsillapító és diszaggregáló szerek okozzák rendkívül széles körű alkalmazását az orvostudomány minden területén.

... Az NSAID-ok különleges helyet foglalnak el, mint a leggyakrabban használt és gyakorisági mellékhatásokkal járó helyeket.

... több mint 30 millió ember a világon naponta szteroid gyulladáscsökkentőket szed, ebből 2/3-ban ez az osztály a gyógyszert recept nélkül kapja meg, és az orvos ellenőrzi.

... a probléma orvosi-társadalmi jelentősége olyan, hogy a reumatológusok gyakran nevezik NSAID-gasztropátiát "a második reumás betegségnek".

NSAID-gastropathia (NSAID-gastropathia; 1986-ban S. H. Roth által javasolt kifejezés) a gastroduodenális zóna erozív és fekélyes károsodása, amely a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek beviteléhez kapcsolódik és jellegzetes klinikai és endoszkópos képpel rendelkezik.

Az NSAID-gasztropátia klinikai megnyilvánulásait a következő tünetek jelentik: hányinger, néha hányás, nehézségi érzés és epigasztriás fájdalom, puffadás, anorexia és egyéb diszepsziás rendellenességek.

Az NSAID-gasztropátiában szenvedő betegek mintegy 50% -ánál a betegség szinte semmilyen tünet nélkül jelentkezhet. Az ilyen életveszélyes állapotok, mint a gyomor nyálkahártya és a nyombélfekély fekélyes eróziós elváltozásai, a vérzés lehet a gyomor-bél traktus patológiás változásainak első és egyetlen jele, ami különösen fontos az idős betegeknél. Ráadásul az antiprostaglandin aktivitás sajátosságai miatt gyakran nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek „elfedik” a gyomor-bél traktus patológiájának tüneteit, ezáltal megnehezítik a betegség diagnosztizálását és kezelését.

Az NSAID-gasztropátia patogenezisének megértéséhez először meg kell fontolni az NSAID-ok hatásmechanizmusát. Az NSAID-ok hatásmechanizmusa azonos a gyógyszerek valamennyi alcsoportjára, és a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlásán alapul, amely kulcsszerepet játszik az arachidonsav metabolitok - prosztaglandinok, amelyek gyulladásos hatásúak és közvetlenül részt vesznek a termoregulációban és a fájdalom kialakulásában. Az enzim gátlásával a NSAID-ok csökkentik a gyulladás megjelenését. Két COX izoformája van - COX-1 és COX-2. A COX-1 szabályozza a prosztaglandinok szintézisét, amelyek biztosítják a gyomor nyálka, a vérlemezkék és a vese epitélium fiziológiai aktivitását. A COX-2 részt vesz a prosztaglandinok termelésében a gyulladás területén.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők-gasztropátia patogenezisének egyik legmegfelelőbb szempontja az, hogy ezek a specifikus terápiás szövődmények a prosztaglandin-szintézis nem szelektív szuppressziójának következményei.

Az NSAID-gastropathia patogenezise két fogalomra épül:
• (1) a nem szteroid gyulladáscsökkentők helyi károsító hatásának fogalma: gyenge szerves savak származékaként a gyomor savas környezetében a legtöbb nem szteroid gyulladáscsökkentő nem ionizálódik, és a hidrofób membránokon áthatol az epiteliális sejtek citoszoljába, eróziókat és még sekély fekélyeket okoz, főleg a gyomor felső részén (ez a gasztropátiás indukciós mechanizmus) különösen a NSAID-kezelés első napjaiban);
• (2) ciklooxigenáz-koncepció (a prosztaglandin-szintézis nem szelektív elnyomása): a COX-1 alkotmányos izoformájának gátlása, a NSAID-ok a prosztaglandin II hiányát okozzák, ami a gyomor falában a véráramlás romlásához vezet; A prosztaglandin E2 szintézisének csökkentése a bikarbonátok és a nyálka szekréciójának csökkenéséhez vezet, a savtermelés növekedéséhez, ami növeli a védelmi faktorok és az agresszió egyensúlyát, elősegíti a ulcerogenezist (ez a mechanizmus késleltetett fejlődést mutat).

A fentiek alapján nyilvánvalóvá válik, hogy még a NSAID-ok adagjának csökkentése, a nem szteroid gyulladáscsökkentők rektális vagy parenterális adagolásának módja, valamint a gyomor-bél nyálkahártyát védő gyógyszerek alkalmazása nem oldja meg az NSAID-gastroduodenopathia kockázatának problémáját, mivel ez nem a szervezet helyi, hanem a szisztémás reakciója.

Magyarázat a (2) bekezdéshez> Legalább két ciklooxigenáz izoenzim van, amelyeket az NSAID gátol. A COX-1 első izoenzim szabályozza a prosztaglandinok (PG-k) termelését, amelyek szabályozzák a gasztrointesztinális nyálkahártya integritását, a vérlemezke működését és a vese véráramlását, és a második izoenzim, a COX-2, részt vesz a PG szintézisében a gyulladásban. Továbbá a COX-2 normál körülmények között hiányzik, de bizonyos szöveti faktorok hatására alakul ki, amelyek a gyulladásos reakciót indítják (citokinek és mások). Ebből a szempontból feltételezhető, hogy a NSAID-ok gyulladáscsökkentő hatása a COX-2 gátlásának és a nemkívánatos reakcióknak - a COX-1 gátlásának köszönhető. A nem szteroid gyulladáscsökkentők aktivitásának aránya a COX-1 / COX-2 gátlása szempontjából lehetővé teszi a lehetséges toxicitás megítélését. Minél kisebb ez az érték, annál szelektívebb a gyógyszer a COX-2-re és így kevésbé mérgező. Például a meloxicam esetében 0,33, diklofenak - 2,2, tenoxicam - 15, piroxicam - 33, indometacin - 107. A COX gátlása (prosztaglandin szintézis) szintén NSAID gasztrátiához vezet a sejtproliferáció, az ion transzport, a szulfhidril destabilizálása lassításával sejtmembrán komponensek és lizoszómák, a felületaktív foszfolipidek és cAMP szintézisének gátlása a neutrofilek aktiválása révén. Ezek a folyamatok a gastroduadenális zóna minden részén fordulnak elő, de leginkább a gyomor antrumjában fordulnak elő, ahol a prosztaglandin receptorok sűrűsége magasabb, ezért az antrum az NSAID gastropathia előnyös lokalizációja.

Az NSAID-ok diagnosztikájának kritériumai (Rheumatológiai Kutatóintézet, Moscov, V. A. Nasonov, személyzet, 1991):
• akut, általában többszörös gastroduodenális eróziók és / vagy fekélyek kialakulása a gyomor antrumában domináns lokalizációjú NSAID-ok alkalmazásával;
• a helyi gyulladás hiánya és a gyomorhurut szövettani jelei;
• tünetmentes vagy aszimptomatikus és gyakori szövődmény;
• a fekélyek gyógyulásának tendenciája az NSAID-ok törlése esetén.

Az NSAID-gasztropátia kockázati tényezői:
azonosított kockázati tényezők:
• korhatár;
• gastroduodenális fekélyek vagy gastrointestinalis vérzés, egyéb gasztrointesztinális betegségek a történelemben;
• kapcsolódó betegségek és szindrómák (artériás hypertonia, szív-, máj-, veseelégtelenség) és kezelésük (angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, diuretikumok);
• NSAID-okkal kombinálva antikoagulánsokat, glükokortikoidokat vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentőket (kivéve a kis adag acetilszalicilsavat);
• nagy dózisú NSAID-ok alkalmazása;
• az NSAID-kezelés időtartama kevesebb, mint 3 hónap;
• a hosszú felezési idővel nem rendelkező NSAID-ok és a COX-2 nem szelektív alkalmazása.
Lehetséges kockázati tényezők:
• reumatoid arthritis jelenléte;
• női nem;
• dohányzás;
• alkoholfogyasztás;
• Helicobacter pylori fertőzés (vitatható).

Úgy véljük, hogy a NSAID-ok nem befolyásolják a H. pylori nyálkahártya gasztroduodenális zóna elterjedésének mértékét, a H. pylori által kiváltott gastritis gyulladásának aktivitását és mértékét, de a peptikus fekély súlyosbodását okozhatják. Minden NSAID (a COX szelektivitástól függetlenül) lassítja a peptikus fekélyek gyógyulását.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő betegség kialakulásának kockázata:
• az NSAID-gasztropátia kialakulásának alacsony kockázata - a betegeknek nincs egyetlen megállapított kockázati tényezője (hagyományos nem szelektív NSAID-okkal);
• a nem szteroid gyulladáscsökkentők - gasztropátia kialakulásának mérsékelt kockázata - a betegek legalább egy azonosított kockázati tényezővel rendelkeznek (előnyben kell részesíteni a TsOG-2-gátlót);
• az NSAID-gasztropátia kialakulásának magas kockázata - két kockázati tényezővel rendelkező betegeknél.

A gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata meglehetősen magas, mind a célzott rövid távú, mind a hosszú távú NSAID-terápia során. Ugyanakkor minden okkal feltételezhető, hogy a vényköteles NSAID-ok esetében is a leginkább felelős a leginkább a recepció időtartama.

Algoritmus az NSAID-ok kezelésére: t
• döntsön az NSAID-ok eltörlésének lehetőségéről;
• ha van ilyen lehetőség, akkor a szokásos adagokban vagy H2-hisztamin receptor blokkolókban protonpumpa inhibitorokat (PPI-ket) kell beadni;
• ha nem lehetséges az NSAID-ok törlése, írjon elő IPP-t;
• a kezelés 4-8 hétig tart, és az indikációk alapján kombinálják az N. pylori felszámolásával.

A korai szubkardiális erózió általában nem igényli a gyógyszerek megszakítását. Ha a NSAID-kezelés bármely szakaszában fekélyes elváltozásokat észlelnek, az NSAID-ok vagy COX-2-inhibitorok legmegfelelőbb eliminációja, valamint az IPP (omeprazol, lansoprazol) szedése a standard adagban (hosszú távon - misoprostol). Ugyanezeket az eszközöket alkalmazzák abban az esetben, ha nem lehet abbahagyni az NSAID-ok szedését. A nem szteroid gyulladáscsökkentők által kiváltott dyspepsia kezelésében (gasztrápiás betegség hiányában) standard dózisban adható meg IPP (de nem misoprostol, mivel gyakran hasi fájdalmat, hasmenést okoz az első két hétben, ilyen esetekben az egyszeri 200 μg-os dózis felére csökken, és a metrorrhagia előfordulása csökken). posztmenopauzális nők kényszerítik a gyógyszert.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők megelőzése - gasztropátiás

Korai NSAID-ok - gastropathia - megelőzése: nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása rektális kúpokban, injekciókban és bélben oldódó tablettákban, helyi NSAID-ok kezelése (kenőcsök, krémek, gélek alkalmazása az érintett ízületeken stb.).

A nem szteroid gyulladáscsökkentők megelőzése - gasztrátria nagyszabású ellenőrzött vizsgálatok szerint:
• COX-2 inhibitorok kiválasztása;
• vagy minimálisan toxikus hagyományos NSAID-ok (ibuprofén, diklofenak) kiválasztása kis dózisokban;
• hagyományos NSAID-ok kombinációjának alkalmazása szintetikus prosztaglandin analóg (misoprostol) alkalmazásával;
• vagy hagyományos NSAID-ok kombinációjának alkalmazása bármely PPI-vel standard dózisban.

Amikor a gyomorégés, a fájdalom az epigasztriás régióban, a nem szteroid gyulladáscsökkentőket szedő betegek émelygése vagy súlyosbodása látható vagy súlyosbodik, az EGDS úgy dönt, hogy dönt a betegek kezelésének további taktikájáról, a további NSAID-kezelés lehetőségéről. Emlékeztetni kell arra is, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők klinikai megnyilvánulása és az endoszkópos „leletek” között nincs összefüggés, ezért az endoszkópos kontroll, különösen a kezelés korai szakaszában (az első 1-2 hónapban) kötelező és megfelelő módszer a súlyos szövődmények megelőzésére.

NSAID gastropathia: hogyan lehet elkerülni

A gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes elváltozásai, melyeket nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek szednek, komoly orvosi és társadalmi problémát jelentenek. Ezek közé tartozik az NSAID-gasztro-patia, amelyben az emésztőrendszer felső részének nyálkahártyája sérült.

Minden nap a NSAID-ok a világon több mint 30 millió embert vesznek igénybe a statisztikák szerint, azonban ezek a számok nem tekinthetők megbízhatónak, mivel a betegek 2/3-a vásárolja ezeket a gyógyszereket gyógyszertárakban előírás nélkül, és ezért azokat nem veszik figyelembe.

A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek szisztematikusan szedik az NSAID-eket, körülbelül 70% -uk. Kevésbé ezek a gyógyszerek osteoarthritis, osteochondrosis, köszvény, pszoriázisos ízületi gyulladás és más krónikus fájdalom szindrómák kezelésére szolgálnak.

Előrejelző tényezők

A gyulladáscsökkentő hatások előfordulása a gyulladásgátló hatású gyógyszerek szisztematikus szedése során nagyon magas. Ugyanakkor a gastropathia kockázata majdnem 4-szeresére, a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatára 9 alkalommal nő. Gasztroszkópiával az NSAID-t szedő betegek 50% -ánál észlelhető az erózió és a fekélyi hibák.

Azonban az NSAID-gasztropátia nem fordul elő minden beteg esetében. Vannak, akik ezt a csoportot kábítószereket veszik igénybe, különös károsodás nélkül az egészségre, míg mások viszont egy bizonyos gyulladáscsökkentő gyógyszert alacsony dózisban vagy akár rövid ideig használnak, hajlamosak az emésztőrendszer eróziós és fekélyes károsodásának kialakulására. Ezért a klinikai gyakorlatban olyan tényezőket azonosítanak, amelyek jelenléte a betegben fokozza a gastropathia kialakulásának kockázatát:

1. Idős kor (65 éves és idősebb).
2. Korábban átadott peptikus fekély.
3. Egyidejű betegségek (ischaemiás szívbetegség, artériás hypertonia stb.).
4. A dohányzás.
5. Kortikoszteroidok, citosztatikumok, vérlemezkék elleni szerek egyidejű bevitele.
6. Az NSAID-ok hosszú kezelési ideje nagy dózisban vagy gyógyszercsoport kombinációja.

Fejlesztési mechanizmusok

A nem szteroid gyulladáscsökkentő-gasztrátia közvetlen oka a csoport hatóanyagainak negatív hatása a gyomor-bél traktus nyálkahártyájára.

Az NSAID-ok káros hatásának fő mechanizmusa a ciklooxigenáz enzim blokkolása. Meg kell jegyezni, hogy ez az enzim két izomert tartalmaz: TSOG1 és TSOG2. Az NSAID-ok mellékhatása az elsővel társult.

• A TsOG2 blokád gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatást okoz, amely alapja ezeknek a gyógyszereknek a használata reumatológiában és neurológiában.
• A TSOG1 szekréciójának gátlása a prosztaglandinok szintézisének csökkenéséhez vezet a nyálkahártyában, ami a gyomornedv agresszivitásának növekedéséhez és a helyi védelmi tényezők gyengüléséhez vezet.

Hosszú távú NSAID-kezelés esetén lipid-peroxidáció aktiválódik a szabad gyökök felhalmozódásával a szövetekben, és a nitrogén-monoxid szintézise elnyomódik, ami szintén fontos szerepet játszik a gasztrátiás fejlődésében.

Klinikai megnyilvánulások

A legtöbb esetben a gyomorban vagy a nyombélben az NSAID-ok használatából eredő erózió és fekély tünetmentes vagy alacsony tünetmentes. Ennek oka az ilyen gyógyszerek fájdalomcsillapító és gyulladásgátló hatása. A betegek csak egy része orvosi segítséget kér és panaszkodik:

Ennek a patológiának a tünetmentes formái gyakran a gyomor-bélrendszeri vérzés klinikáján debütálnak. Olyan hányást alakítanak ki, mint a kávé és a fekete széklet. Ezt kísérik a hypoxiás és a létfontosságú szervek vérellátásának csökkent hemodinamikai rendellenességei. Ezen túlmenően ezek a betegek gyakran túl későn kérnek orvosi segítséget és továbbra is szedik a NSAID-eket a vérzés hátterében, ami tovább súlyosbítja a helyzetet.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő-gyomor-gyulladás látens lefolyásának másik, ugyanolyan súlyos szövődménye a fekély perforálása akut peritonitis kialakulásával.

diagnosztika

Az NSAID-gasztropátia diagnózisában egy speciális helyet foglal magában az emésztőcső felső részeinek endoszkópos vizsgálata. Ez a diagnosztikai módszer lehetővé teszi a nyelőcső, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának megvizsgálását, és a patológiás változások azonosítását:

• hiperémia és ödéma;
• pontvérzések, eróziók vagy fekélyek jelenléte.

Figyelembe véve az ilyen tünetek aszimptomatikus lefolyásának lehetőségét, minden olyan beteg esetében, akik hosszú ideig nem szteroid gyulladáscsökkentőket vesznek igénybe, a gastroszkópiát legalább 6 havonta egyszer kell elvégezni (gyakrabban, ha szükséges).

A gyomor vagy nyombél nyálkahártyájában fellépő hibák kimutatása differenciáldiagnosztikát igényel:

• gyomorfekélybetegség;
• a rák elsődleges fekélyes formája.

Ez figyelembe veszi a panaszok jellegét és súlyosságát, a betegség történetét, az objektív vizsgálat adatait. A diagnózis tisztázása érdekében a hasi szervek, a számított vagy a mágneses rezonancia leképezés további ultrahangvizsgálata is előírható.

kezelés

Az NSAID gastropathia terápia fő irányai:

1. A fekélyes gyógyszer eltávolítása (ha lehetséges) vagy egy másik, biztonságosabb gyógyszerrel való helyettesítése.
2. A fekélyek gyógyulását elősegítő gyógyszerek kijelölése és a kóros tünetek megszüntetése.

Először is, a gyógyszer szedése a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek csoportjából, az orvos figyelembe veszi a beteg biztonságát, előnye azoknak a gyógyszereknek, amelyek minimális hatást gyakorolnak a gyomor nyálkahártyájára vagy nem rendelkeznek egyáltalán. Ezek a gyógyszerek a következők:

• szelektív COX-2 inhibitorok (Nimesulide, Meloxicam);
• erősen szelektív COX-2 blokkolók (minden Coxib).

Az ilyen gyógyszereket NSAID-gasztropátiában szenvedő betegeknek írják elő, ha a kezelést nem lehet törölni.

A következő gyógyszereket használják az eróziós és fekélyes elváltozások kiküszöbölésére:

1. A prosztaglandinok szintetikus analógjai (Misoprostol, Enprostil).
2. Modern antiszekréciós szerek: protonpumpa inhibitorok (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) és H2-hisztamin receptor blokkolók (Ranitidin, Famotidin).

Ezenkívül gasztroprotektorok (De-Nol, Sukrat-gél) és bevonóanyagok (Almagel, Fosfalyugel) is rendelhetők.

A kezelés időtartamát egyedileg határozzák meg, de nem kevesebb, mint 4 hét.

A probléma megoldásának ígéretes iránya a nitrogén-oxid donorral dúsított nem szteroid gyulladáscsökkentők szintézise, ​​amely megakadályozza ezen gyógyszerek ulcerogén hatását. Egy ilyen gyógyszer már létezik. Tovább folytatódik a hatékonyság és biztonság vizsgálata.

Az NSAID gastropathia megelőzésének módjai

Az NSAID-gasztropátia megelőzésére szolgáló módszerek kifejlesztése az orvostudomány fontos iránya. Ennek az állapotnak a megelőzése vagy legalábbis annak kialakulásának kockázata csökkenthető. A kábítószerrel kapcsolatos gasztropátia megelőzésének fő területei a következők:

1. Szelektív és erősen szelektív gyógyszerek alkalmazása az NSAID-csoportokból.
2. Ezeknek a gyógyszereknek a felírása a minimális hatásos dózisokban és a lehető legrövidebb úton.
3. Az NSAID-ok használatának taktikája két vagy több gyógyszer kombinációjának elkerülése révén ebből a csoportból.
4. Orvosi felügyelet és rutin endoszkópos vizsgálatok.
5. A gyógyszerek bevétele étkezés után.
6. Az NSAID dózisformák javítása: rektális kúpok, parenterális adagolású oldatok, tapaszok (csak a kezelés első két hetében csökkenti a gastropathia kockázatát).
7. Megelőző kezelés antiszekréciós gyógyszerekkel.

Melyik orvos kapcsolatba lép

Ha egy beteg hosszú ideig vesz egy aszpirint, diklofenakot, ibuprofent vagy hasonló gyógyszert, rendszeresen látogasson el egy általános orvoshoz vagy egy gastroenterológushoz. Szükség esetén az ilyen betegek fibrogastroduodenoscopy (FGDS) alá kerülnek.

Ha nem szed a figyelmet a gyomorfájdalmakra az NSAID-ok alkalmazásakor, tovább növeli a kockázatot:

• gyomorfekély;
• vérzés;
• perforáció a hasüregben a peritonitis kialakulásával.

Ezután sürgős sebészeti beavatkozásra lesz szükség.

következtetés

Azokat a betegeket, akik egészségügyi állapotuk miatt kényszerítik a nem szteroid gyulladáscsökkentőket szisztematikusan, tájékoztatni kell az esetleges szövődményekről és azok megelőzéséről. Gyakran nemkívánatos következményei vannak a gyulladáscsökkentő szerekkel történő kontrollált kezelésnek és a mellékhatások és a komplikációk jeleinek ismeretlensége.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek által okozott gastropátiák

Jelenleg a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) kezelésének egyik leggyakoribb súlyos szövődménye a gastropathia. Az "NSAID-gastropathia" kifejezést 1986-ban javasolják annak érdekében, hogy megkülönböztessük a gyomornyálkahártya specifikus sérülését, amely a klasszikus peptikus fekélyből származó NSAID-ok hosszantartó alkalmazása során jelentkezik. A nem szteroid gyulladáscsökkentők széles körű alkalmazása (beleértve a nem vényköteles gyógyszereket is), egyrészt a hosszú távú vagy folyamatos használat szükségessége, másrészt a nem szteroid gyulladáscsökkentők - gasztrópátia terjedését okozzák. A legfrissebb vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a felső GI-traktus eróziós és fekélyes károsodásait különböző források szerint 20–40% -ánál figyelték meg a nem szteroid gyulladáscsökkentőket. Idős korban a duodenális fekélyek incidenciája a nem szteroid gyulladáscsökkentőket szedő betegek 30% -ánál nő. Például a rheumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, akik hosszú ideig nem szteroid gyulladáscsökkentőket szednek, a gastroenterológiai problémák miatt bekövetkező kórházi ápolás vagy halálozás kockázata évi 1,3–1,6%, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a gyomor-bélrendszeri szövődményeket az egyik leggyakoribb halálok okozzák e betegségben.

A nem szteroid gyulladásgátlók által kiváltott gastropátia klinikai képét a tünetek és az endoszkópos változások súlyossága közötti egyensúlyhiány jellemzi. Így olyan betegeknél, akik fájdalmat vagy nehézségi érzést keltenek az epigasztriás régióban, hányinger, néha hányás, gyomorégés és egyéb diszepsziás rendellenességek, az endoszkópia során minimális változásokat észlelnek a nyálkahártyában. Éppen ellenkezőleg, a gyomor és a nyombélfekély többszörös eróziója és fekélye jelenlétében a NSAID-gasztropátia gyakran tünetmentes, ezért fennáll a súlyos szövődmények, mint például a vérzés és a perforáció, amelyek gyakran végzetesek.

A gyomor-bél nyálkahártya eróziós és fekélyes elváltozásainak fő mechanizmusa a prosztaglandinok (PG) NSAID-ok szintézisének blokkolásával jár. A PG szintézisének csökkenése a nyálka és a bikarbonátok szintézisének csökkenéséhez vezet, amelyek a gyomornyálkahártya fő gátló gátja a gyomornedv agresszív tényezői ellen. Amikor szteroid gyulladáscsökkentőket szed, a prosztaciklin és a dinitrogén-oxid szintje csökken, ami hátrányosan érinti a vérkeringést a szubmukózisos gyomor-bélrendszerben, és további kockázatot jelent a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának károsodására. A gyomor védő és agresszív környezetének egyensúlyának megváltoztatása a fekélyek kialakulásához és szövődmények kialakulásához vezet: vérzés, perforáció, penetráció.

Az NSAID-ok a savas gyomorkörnyezetben képesek közvetlenül behatolni a nyálkahártya sejtjeibe, lebontva a nyálkahártya-bikarbonát-gátat, és a hidrogénionok fordított diffúzióját okozzák, és így közvetlen, „érintkező” káros hatással van a felszíni epithelium sejtekre. Ebben a tekintetben a különleges veszély az ún. savas NSAID-ok. Az NSAID-ok kontaktaktivitásának patogenezisének egyik fő pontja lehet az epiteliális sejtek mitokondriális enzimrendszereinek blokkolása, ami az oxidatív foszforilációs folyamatok megzavarását eredményezi, és a necrobiotikus folyamatok kaszkádjának kialakulásához vezet a sejtekben. Ezt a nyálkahártya-sejtek rezisztenciájának csökkenése, a sav és a pepszin káros hatásai és a regeneratív potenciál csökkenése fejezi ki.

Számos olyan tényező van, amely növeli a gyomorfekély kialakulásának kockázatát és azok szövődményeit az NSAID-ok kijelölésekor. Ezek a következők: 65 év feletti; kórtörténetében peptikus fekélybetegség; nagy dózisok és / vagy több NSAID egyidejű alkalmazása; egyidejű GCS-terápia; a kezelés időtartama; a betegség jelenléte, amely az NSAID-ok hosszantartó alkalmazását igényli; női nem; dohányzás; alkoholfogyasztás; H. pylori jelenléte. A gyomor-bél traktus súlyos szövődményeinek gyakorisága különösen magas, 6 hónapon belül 9% -ot elérve a gyógyszerek több rizikófaktorú betegeknél történő bevételét követően.

Így a gyomor-bélrendszeri eróziós és fekélyes elváltozások kockázata NSAID-eket és glükokortikoszteroidokat szedő betegeknél 10-szeresére nő. A komplikációk megnövekedett lehetősége a GCS szisztémás hatásával magyarázható: a foszfolipáz A2 enzim blokkolásával gátolják az arachidonsav felszabadulását a sejtmembránok foszfolipidjeiből, ami a PG képződésének csökkenéséhez vezet.

A súlyos gyomor-bélrendszeri szövődmények kialakulásának túlnyomó többségét olyan betegeknél figyelték meg, akiknél NSAID-ok - gastropathia - kockázati tényezői vannak, ezért aktív megelőző intézkedéseket mutatnak be. Rendkívül fontos az NSAID-ok ésszerű alkalmazása, figyelembe véve a klinikai helyzet jellemzőit és a gyógyszerek farmakológiai tulajdonságait. A nem szteroid gyulladáscsökkentőket mindig a terápiás hatás eléréséhez szükséges minimális adagokban kell előírni, esetleg elkerülve a kombinációkat olyan gyógyszerekkel, amelyek növelhetik a gyomor-bélrendszeri szövődmények kialakulásának kockázatát (kis adag ASA, antikoagulánsok, glükokortikoszteroidok).

Az antiszekréciós gyógyszerek jelenleg központi szerepet töltenek be az NSAID-ok megelőzésében. A gyomor parietális és obladochnye sejtjeire gyakorolt ​​hatás miatt egyesül a sósav és a pepszin termelésének elnyomása. Így csökkentik a sav-peptikus faktor káros hatását - a felső GI-nyálkahártya nyálkahártyájának nyálkahártya-károsodásának patogenezisében a "agresszió" fő tényezőjét. Az antacid hatóanyagok és a szukralfát gasztroprotektív szerként történő alkalmazása nem megfelelő, mivel hatékonyságuk nem haladja meg a placebo hatást. Ugyanez vonatkozik a H2-blokkolók standard dózisainak használatára a gyomor fekélyeinek és erózióinak előfordulásának vagy megismétlődésének megelőzésére, bár jelentősen csökkentik a duodenális patológia kialakulásának kockázatát. Bár sok éves tapasztalat azt mutatja, hogy ezek viszonylag alacsony toxicitású és biztonságos gyógyszerek (LS), a „rebound szindróma” és a gyomorszekréció teljes blokádja nem teszi lehetővé számukra, hogy széles körben alkalmazzák őket az NSAID-gasztropátiák kialakulásának megelőzésére. És csak egy viszonylag új gyógyszercsoport, amely közvetlenül blokkolja a H +, K + -ATPázt - a parietális sejt protonpumpa, a legerősebb antiszekretív hatások következtében hozzájárul az NSAID-gasztropátiák hatékony kezeléséhez és megelőzéséhez. Ezek a gyógyszerek viszonylag nemrégiben léptek be az orvos arzenáljába: az első protonpumpa inhibitor (PPI), az omeprazol, 1988-ban jelent meg, majd lansoprazol, pantoprazol és rabeprazol jött létre. Az esomeprazol (2000) volt a legújabb fejlesztés - IPP, amely a sztereoszelektív szintézis technológiájának terméke, és egy optikai monoizomer. A PPI-k benzimidazol-származékok. A piridin- és benzimidazolgyűrűk radikáinak szerkezetében különböznek egymástól. Az osztály különböző képviselőinek hatásmechanizmusa ugyanaz, a különbségek főként a farmakokinetikával és a farmakodinamikával kapcsolatosak.

Az IPP-k blokkolják mind a bazális, mind a stimulált gyomorszekréciót, ellentétben a hisztamin H2 receptor blokkolókkal, amelyek túlnyomórészt elnyomják a bazális gyomorszekréciót. Az IPP eltörlése után a gyomorszekréció teljes blokádja 7–10 napig megmarad. Csak az IPP-k képesek a standard módban a legtöbb beteg számára a gyomorszekréció elégséges, tartós és hosszantartó elnyomását biztosítani, ami szükséges az optimális kezeléshez> 3,0 - pH> 5,0 értéknél legalább 16-18 órán át.

Az IPP új generációjának egyik képviselője a pantoprazol (Controloc). A Kontrolok az egyetlen olyan hatóanyag, amely az IPP-től származik, és amely nem szerepel az egyéb gyógyszerekkel való kölcsönhatás ismert metabolikus útjaiban. Sok beteg és antiszecretorium mellett más gyógyszereket is szednek. A polypragmasy legsúlyosabb következményei a mellékhatások fokozott kockázata és a bevitt gyógyszerek kölcsönhatása. Tehát, ha két gyógyszert szedünk, az interakciójuk potenciális kockázata 6%, és öt - 50% -os szedése esetén. Ezen káros hatások megelőzése érdekében (függetlenül az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek számától) előnyös, ha a gyógyszert, esetleg gyengén kölcsönhatásba léphet más gyógyszerekkel. A gyakorlatban a PPI-k közötti különbségek klinikai hatékonyságuk tekintetében egyenértékű dózisokban kicsiek. Ezért a gyógyszer kölcsönhatásokba való belépésének egyéni képessége fontos tényezővé válik, amelyet figyelembe kell venni egy gyógyszer kijelölése során. A vizsgálatok során, egészséges önkénteseken és a betegek nem mutattak szignifikáns metabolikus kölcsönhatások alkalmazását pantoprazol kombinálva antacidok, fenazon, a koffein, a karbamazepin, cinakalcet, klaritromicin, ciklosporin, diazepam, diklofenak, b-atsetildigoksinom, etanol, glibenklamid, nátrium-levotiroxin, metoprolol, naproxen, nifedipin, tartós felszabadulás, orális fogamzásgátlók, fenprokumon, fenitoin, piroxikám, takrolimusz, llinom vagy warfarin.

A Pantoprazol (Kontrolok) magas biológiai hozzáférhetősége (77%), melynek következtében az első dózistól kezdve a sósav szekréciója kifejezetten elnyom. A gyógyszer állandó lineáris kiszámítható farmakokinetikával rendelkezik. Ez lehetővé teszi az optimális kezelést, amely megfelel a betegség súlyosságának és a beteg általános állapotának. A Kontrolok hosszú ideig elnyomja a sósav képződését, ami lehetővé teszi a szekréció csökkentését a nap folyamán. A hatóanyag a sósav szekréciójának leghosszabb gátlási periódusa (legfeljebb 45,9 óra) az omeprazollal (legfeljebb 27,5 óra) és a lansoprazollal (12,9 óra) szemben. Ez annak a ciszteinnel való specifikus kötődésének köszönhető, amely a gyomorsavpumpa szállítási tartományába merül a 822. pozícióban. A Kontrolok (legfeljebb 40 vagy 80 mg / nap dózisban) hosszan tartó (legfeljebb 5 éves) bevitele enyhén vagy mérsékelten növelte az ECL-sejtek sűrűségét a gyomor CO-ban. A Kontrolok tabletta dupla héj, amelynek gyártási technológiája európai szabadalommal védett, minden egyes fogadásnál kiszámítható időtartamot, magas hatékonyságot és optimális biztonsági profilt biztosít.

Tehát az NSAID-ok és a vérlemezkék elleni szerek felírásakor az orvosnak folyamatosan mérnie kell a kezelés kockázatait és előnyeit. Emlékeztetni kell arra, hogy az NSAID-ok, az ASA, a klopidogrél és más vérlemezkék elleni szerek fokozzák a gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes károsodásának kockázatát, valamint a fekélyes vérzés és a perforáció valószínűségét. Az IPP kinevezése jelentősen csökkenti ezt a kockázatot. A NSAID-kezelés kijelölésében kulcsfontosságú a pszichiátriai és az egyéni megközelítés.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Doktor-Gastroenterológus

Nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek bevételével kapcsolatos gastropátiák: patogenezis, kezelés és megelőzés (V. A. Isakov Gastroenterológia Tanszék MONIKI őket. MF Vladimirsky)

Munkaidőben (hétfő, csütörtök, péntek: 8: 30-13: 00, 14: 00-17: 30 között, második, második: 8: 30-12: 30, 14: 30-17: 30 között).

További kérdésekért forduljon az InfoTechService-hez telefonon: +7 (727) 222-21-01

A szegmens levelezői Könyvjelző hozzáadása Könyvjelzők megtekintése Megjegyzés hozzáadása

Nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek bevételével kapcsolatos gastropátiák: patogenezis, kezelés és megelőzés

A MONIKI Gastroenterológiai Tanszék. M. Vladimirsky

A vényköteles gyógyszerek közül a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID-ek) gyakrabban írják elő, mint bármely más csoport gyógyszerét. Úgy vélik, hogy a fejlett országokban minden hetedik lakos NSAID-t vesznek igénybe [3]. A nem szteroid gyulladáscsökkentők széles körű alkalmazása tükrözi az ízületi és kötőszöveti megbetegedések magas előfordulását, valamint a gyógyszerek ezen csoportjának növekvő alkalmazását a hátfájás, megfázás stb. Tüneti kezelésére. Az 1970-es évektől kezdve a nem szteroid gyulladáscsökkentők száma drámai mértékben nőtt az egész világon. és azok adagolási formái, és sokan OTC-ként váltak, ami önmagában is fogyasztásuk drasztikus növekedéséhez vezetett.

A nem szteroid gyulladásgátlók nemkívánatos hatásainak többsége a gyomor-bél traktusban (erózió és fekélyek) jelentkezik. A legsúlyosabb szövődmények a vérzés és a perforáció, amelyek főként a gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos halálozási arányt határozzák meg. Az Egyesült Államokban az NSAID-terápia szövődményeiből származó halálozás jelentősen magasabb, mint az asztma vagy a multiplex myeloma, és nő az életkorral [14]. Oroszországban 989 akut gyomor-bélrendszeri vérzést vizsgáltak; 34,9% -uk nem szteroid gyulladáscsökkentők szedésével jár [2]. A legtöbb esetben a fekélyek és az erózió lokalizálódnak a gyomorban és a nyombélben, de kialakulhatnak a gyomor-bélrendszer bármely részén. Úgy vélik, hogy a gyomor és / vagy nyombélfekély károsodása a nem szteroid gyulladáscsökkentők szedése esetén öt beteg közül egynél fordul elő [15]. Az előfordulásuk során megállapított kockázati tényezők vannak, amelyek ezeknek a változásoknak a valós megelőzését teszik lehetővé (1. táblázat).

A gyomor és / vagy nyombél nyálkahártyájának károsodásának kockázati tényezői az NSAID-ok alkalmazása során

Életkor> 60 év A betegség vagy a vérzés a glükokortikoidokkal vagy antikoagulánsokkal, NSAID-ok nagy dózisa vagy több gyógyszer egyidejű alkalmazása.

NSAID-ok időtartama Fertőzés N. pylori NSAID-okkal kapcsolatos diszpepszia a múltban Súlyos mozgáskorlátozott mozgáskorlátozott dohányzás Dohányzás

A gyomor-bél traktus nyálkahártyájának sérüléseitől függetlenül az NSAID-ok káros hatásának mechanizmusai azonosak. Két kategóriába sorolhatók: (1) a ciklooxigenáz (COX) gátlásától és (2) a NSAID-októl függetlenül. A második kategória tartalmazza a gyógyszer közvetlen hatását a nyálkahártyára. A COX gátlása (a legtöbb NSAID nem szelektív, azaz a COX-1 és a COX-2 elnyomása) nemcsak a COX-2-aktivitás gátlása miatt gyulladáscsökkenést eredményezi, hanem sajnos a COX-1-szuppresszióval összefüggő hatásokra is. Ez utóbbi biztosítja a prosztaglandinok szintézisét a gyomor nyálkahártyájában, amely szabályozza a védő nyálka és a bikarbonát szekrécióját és a teljes véráramlást. Tény, hogy a COX-1 fő funkciója a nyálkahártya megóvása agresszív gyomor tartalommal. Szelektív COX-2-gátlókkal (celekoxib és mások) történő kezelés során a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának károsodásának gyakorisága többszörösen csökkent, mint a nem szelektív NSAID-ok alkalmazása során.

NSAID gastropathia

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyomor-gyulladás a gyomornyálkahártya patológiás változása, melyet nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek szednek. A betegséget „éhes” vagy éjszakai fájdalom okozza az epigasztriumban, hányingerben, gyomorégésben, duzzanatban. Az esetek felében a betegség tünetei hiányoznak vagy enyheek. A gastropathia diagnózisa azon alapul, hogy a patológiás tünetek kapcsolatát az NSAID-ok, az endoszkópos adatok és a gasztrográfia kezdetével azonosítják. A kezelés során, ha lehetséges, szüntesse meg az NSAID-eket, rendeljen H2-blokkolókat, protonpumpa inhibitorokat, prosztaglandin E1 analógokat. A szövődmények kialakulásával sebészeti beavatkozás történik, ami azt sugallja, hogy megállítja a vérzést, a gyomor hibáját vagy reszekcióját varrja.

NSAID gastropathia

A nem szteroid gyulladás (NSAID-gastropathy) a felső gastrointestinalis traktus sérülése, amely NSAID-ok jelenlétében alakul ki. A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek a gyulladások enyhítésére és a fájdalom csökkentésére szolgáló leggyakoribb gyógyszercsoport a reumatológiai, kardiológiai és sebészeti gyakorlatban. Az elmúlt 10 évben a nem szteroid szerek fogyasztása 3-szor nőtt. Az "NSAID-gastropathy" kifejezést 1986-ban az amerikai tudós S. Roth először javasolta a gyomor nyálkahártya károsodásának jelzésére az NSAID-kezelés során, kivéve a peptikus fekély betegségének hibáit. A nem szteroid gyulladás 30% -ban alakul ki a nem szteroid gyulladáscsökkentőket hosszú időn át szedő betegeknél. A túlnyomó többség idős és szenilis személyek.

Az NSAID-gasztropátia okai

A betegség folyamatos, nem szteroid gyógyszerekkel történő kezeléssel 4 hétig vagy tovább. Számos további tényező van, amelyek jelenléte növeli a gastropathia kockázatát. Ezek a következők:

• Öregség 65 évesnél idősebb betegeknél a gyomor-bélrendszer életkorral kapcsolatos változásai miatt (a szekréciós sejtek számának csökkenése, a sósav és a gyomorenzimek termelésének csökkenése, a motoros funkció csökkenése, a gyomor bélésében fellépő atrófiás változások) nő a gyomor-gyulladás kialakulásának valószínűsége.
• Peptikus fekély a történelemben. A nem szteroid hatóanyagok elfogadása negatív hatást gyakorol a veszélyeztetett nyálkahártyára, ami ismételt eróziós változásokat okoz. A Halicobacter pylori jelenléte súlyosbítja a betegség lefolyását, ami a fekélyek kialakulását okozza.
• Magas gyógyszerterhelés (nagy dózisok, hosszan tartó kezelés és / vagy több NSAID együttes alkalmazása). Az ajánlott napi dózis túllépése 4-szer növeli a gastropathia kockázatát. Ha a különböző nem szteroid gyulladáscsökkentők kombinált bevitelét a gyógyszerek mellékhatásai foglalják össze. A gyógyszeres kezelés első hónapjában a gastropathia maximális kockázata figyelhető meg. Ezután a valószínűség egy kicsit csökken. Ez a jelenség magyarázható a gyomor-bél nyálkahártya NSAID-ok hatására történő adaptálásával.
• Az NSAID-ok kombinációja más gyógyszerekkel. A nem szteroid gyulladáscsökkentők és a glükokortikoszteroidok együttes alkalmazása fokozza a gyomor-bélrendszeri elváltozások kialakulásának kockázatát. Az antikoaguláns terápiával kezelt nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása növeli az eróziós vérzés valószínűségét.
• Női szex A statisztikák szerint a nők gyakrabban és nem mindig indokoltan használnak nem szteroid szereket (a menstruációs hasi fájdalom, a fejfájás a fáradtság és a stressz hátterében).
• Rossz szokások. A dohányzás és az alkohol káros hatással van a gastroduodenális nyálkahártyára, irritációt és gyulladást okozva. A NSAID-ok alkalmazásával kombinált mellékhatások fokozzák az eróziós-fekélyes változások kockázatát.

A modern gastroenterológiában a betegség előfordulásának valószínűségét az NSAID-t szedő betegek kockázati tényezőinek száma alapján becsüljük meg. A gradiens meghatározza a nem szteroid gyulladáscsökkentők kialakulásának valószínűségét, a gasztropátiát és a kapcsolódó szövődményeket. 3 fokú kockázat van:

1. Nagy. A múltban két vagy több kockázati tényező és / vagy bonyolult gyomorfekély jelenlétére utal. A betegeknek tanácsos elkerülni az NSAID-ok felírását. Szükség esetén a nem szteroid hatóanyagokat óvatosan kell felírni: a minimális dózisban, a védőterápia "lefedése" alatt.
2. Mérsékelt. Egyidejű 1-2-es kockázati tényezőkkel való expozíciós formában alakult ki, melynek történeti szövődménye egyszerű. A nem szteroid gyulladásgátlók felírásakor a betegeknek védőterápiát kell kapniuk.
3. Low. Ez magában foglalja a kockázati tényezők hiányát. Ebben az esetben a betegek nem igényelnek profilaktikus gyógyszereket.

patogenézisében

Modern gondolatok a ciklooxigenáz elméleten alapuló NSAID-gasztropátia kialakulásának természetéről. A nem szteroid hatóanyagok hatásmechanizmusa a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlása, amely fontos szerepet játszik a prosztaglandinok (PG) - gyulladásos mediátorok szintézisében. A COX-termelés gátlása a gyulladás csökkenéséhez vezet. Kétféle enzim van: COX-1 és COX-2. Az első hatással van a PG szintézisére, amely szabályozza a gasztrointesztinális nyálkahártya integritását, a vérlemezke működését és a vese véráramának sebességét. A második a PG szintézisében vesz részt közvetlenül a gyulladás középpontjában.

A nem szteroid gyulladásgátlók toxikus hatása összefüggésben van az üvegházhatást okozó gázok nem szelektív szuppressziójával. Ha a COX-2 termelés csökkenése gyulladáscsökkenést okoz, a COX-1 gátlása a nyálkahártyák mikrocirkulációjának és táplálkozásának romlásához, valamint a védőfunkció csökkenéséhez vezet, elsősorban a gyomor antrumjában. A trofizmus zavara kifejezések és erózió kialakulásához vezet. A nem szteroid gyulladáscsökkentők szisztémás hatása nem függ attól, hogy milyen gyógyszereket szednek (orális, parenterális, rektális). A gyógyszer első napjaiban helyi toxikus hatás alakul ki a gyomor nyálkahártyájára. Ha a NSAID-ok orális alkalmazását a gyomor savas környezetében transzformálják és belépnek az epiteliális sejtekbe, azok megsemmisülnek. A sejtkárosodás helyén kialakult mikroerózis.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők tünetei - gastropathia

A betegség klinikai megnyilvánulása eltérő. Az esetek 40-50% -ában a patológia tünetmentes, és a betegség a komplikációk kialakulásának szakaszában diagnosztizálható. Más esetekben hányinger, nehézségérzet és fájdalom az epigasztriás régióban, metszés, étvágytalanság. A fájdalom üres gyomorban történik, gyakran éjszaka. Vegye figyelembe az endoszkópos kutatás eredményei és a betegség klinikai képe közötti eltérést. Számos beteg esetében fájdalom és diszpepsziás tünetek hiányában a gyomornyálkahártya több fekélyét figyelték meg, és ezzel szemben súlyos tünetekkel rendelkező betegeknél nincsenek endoszkópos változások a nyálkahártyában.

szövődmények

A betegség leggyakoribb szövődménye a fekélyek vérzése. Vészhelyzeti hemosztatikus intézkedések hiányában ez az állapot vérzéses sokk és halál kialakulásához vezethet. A fekély perforációja elősegíti a gyomor tartalmának bejutását a hasüregbe, ami a peritonitis kialakulásához vezet. Amikor a toxinok belépnek a véráramba, súlyos mérgezés alakul ki. A hosszantartó peritonitis, amely szupuráció jeleit mutatja, a patogén mikroorganizmusok behatolásához vezethet a vérbe és a szepszis előfordulásához.

diagnosztika

A tünetek változatossága, a betegség klinikai és endoszkópos képe közötti eltérések miatt az NSAID-gasztropátia diagnózisa jelentős nehézségeket okoz. A diagnózis elkészítésekor célszerű a következő vizsgálatokat végezni:

1. A gasztroenterológus vizsgálata. Az anamnézis megkérdezése és összegyűjtése után egy szakértő egyértelmű összefüggést mutat a betegség tüneteinek kialakulása és az NSAID-ok megkezdése között.
2. Felső endoszkópia. Az EGD lehetővé teszi az eróziós folyamat lokalizációjának és súlyosságának, a fekélyek számának és a gasztrointesztinális nyálkahártya állapotának meghatározását. A nem szteroid gyulladásgátlók által kiváltott eróziót elsősorban az antrális lokalizáció, a kis méret, a gyulladásos változások hiánya és a gyomorhurut szövettani jelei jellemzik. A vizsgálat során a fekélyek és eróziók biopsziáját végeztük el a morfológiai kutatásokhoz. Egy kis vérző endoszkópos sebészi hemosztázis kialakulásával.
3. Ezzel szemben a gyomor röntgenfelvétele. Olyan esetekben használatos, amikor nem lehetséges az EGD végrehajtása. A legjobb eredmény érdekében kettős kontrasztot hajtanak végre, amellyel nyálkahártya-defektus látható a gyomorfal kontrasztos foltja formájában.
4. Laboratóriumi vizsgálatok. Kisebb szerepet játszanak a gastropathia diagnózisában. Ha gyanítja, hogy Helicobacter-fertőzést észlel, a baktériumok kimutatására szolgáló vizsgálatokat (ELISA, PCR, biopsziás vizsgálatok stb.) Írnak elő. A vérzés kizárása érdekében végezze el a széklet okkult vérvizsgálatot. A pH-metry lehetővé teszi a gyomornedv savasságának meghatározását és az agresszív kockázati tényezők kimutatását.

A patológia differenciáldiagnózisát gyomorfekélyen végezzük. A nem szteroid gyomor-gyulladás gyakran befolyásolja a felső gyomor-bél traktust, és a klasszikus GAB-tal ellentétben időseknél fordul elő. A betegség a gyomor rosszindulatú daganataitól, a Zollinger-Ellison szindrómától eltér. A máj, a hasnyálmirigy, az epehólyag egyidejű kórképének kizárására hasi ultrahangot hajtanak végre.

NSAID-ek, gastropathia kezelése

A betegség kezelése az eróziós-fekélyes hiány, az NSAID-kezelés korrekciója, a betegség komplikációinak megelőzése. Először is meg kell oldani a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer törlésének kérdését. Ha ez a lehetőség fennáll, a beteg a második és harmadik generációs H2 receptor blokkolók alkalmazását mutatja. Ha nem lehetséges a nem szteroid gyulladáscsökkentők megszüntetése, a protonpumpa-gátlók (PPI-k) felírnak a betegnek. A terápiát 1-2 hónapig folyamatosan végezzük. A megelőzés és kezelés érdekében E1 prosztaglandin analógokat használnak, amelyek citoprotektív hatást fejtenek ki, növelve a nyálka kialakulását a gyomorban, elnyomva az éjszakai és stimulált (élelmiszer, hisztamin) szekréciót. A Helicobacter pylori azonosításakor az eradikációs terápiát antibakteriális gyógyszerekkel végzik.

Komplikációk (vérzés, perforáció) esetén sebészeti beavatkozás történik. A vérzés leállítása céljából endoszkópos hemosztatikus méréseket végzünk a koagulánsok parenterális adagolásával. Masszív vérzéssel, nagy fekélyes hibákkal, fekély perforációval, kivágással és varrással a gastrectomia, a gastroenterostomia történik.

Prognózis és megelőzés

A nem szteroid gyulladáscsökkentők megfelelő használatával, a kockázati tényezők időben történő azonosításával és a gastropathia orvosi megelőzésének megvalósításával a betegség prognózisa kedvező. A nem szteroid hatóanyagok szabályozatlan bevitele, a betegség hosszú távú szövődmények kialakulása súlyos életveszélyes hatásokat okozhat (peritonitis, sepsis). A nem szteroid gyomor-gyulladás megelőzése magában foglalja a kockázati tényezők számának azonosítását és csökkentését, csak az NSAID-ok vételével. NSAID-ok alkalmazásakor előnyben kell részesíteni a szelektív gyógyszereket, amelyek főként COX-2-t blokkolnak. Az eróziósan megváltozott nyálkahártyával rendelkező betegeknek hat hónapon belül meg kell vizsgálniuk a gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálatát.

Gyógyszer 2.0

Kategóriák

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek által okozott gastropátiák: patogenezis, megelőzés és kezelés

A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) kezelésének egyik leggyakoribb súlyos szövődménye a gastropátia. Az esetek közel 100% -ában az NSAID-ok a kezelés megkezdése után egy héttel az akut gastritis kialakulásához vezetnek.

Az "NSAID-gastropathia" kifejezést 1986-ban javasolják annak érdekében, hogy megkülönböztessük a gyomornyálkahártya specifikus sérülését, amely a klasszikus peptikus fekélyből származó NSAID-ok hosszantartó alkalmazása során jelentkezik. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gastropátia nemcsak a dyspepsia és a fájdalom tünetei, hanem rejtett, potenciálisan halálos jelenségek - perforációk, fekélyek, vérzés. A klasszikus peptikus fekélyes betegséggel ellentétben a NSAID gastropathia gyakran nem a duodenumban, hanem a gastrointestinalis traktus felső részében (GIT) jelentkezik, és általában időskorúakban, mint fiatal betegekben alakul ki. A gastroszkópia az erythemát, a diffúz eróziót és a mikrobleeding-t, valamint a kráter fekélyeit tárja fel.

Bár a gyomor- és nyombélfekélyes betegségek súlyos szövődményeinek (perforáció, vérzés) abszolút gyakorisága a „standard” nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása esetén alacsony (0,1–4% per beteg / év), komoly orvosi és társadalmi problémát jelentenek az NSAID-ok széles körű alkalmazása miatt. klinikai gyakorlatban. Hangsúlyozni kell, hogy nincs egyértelmű kapcsolat a klinikai tünetek, az endoszkóposan észlelt fekélyek és a súlyos szövődmények között. Továbbá úgy tűnik, hogy a klinikai megnyilvánulásokban nem szenvedő betegeknél az endoszkópia során a gyomorfekélyt azonos gyakorisággal vagy még gyakrabban észlelik, mint az ilyen hatású betegeknél. Ezért az NSAID-ok kiválasztásakor az orvosnak nagyobb figyelmet kell fordítania nemcsak a beteg panaszaira, hanem a súlyos szövődmények kockázati tényezőire is.

A legfrissebb vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a felső GI-traktus eróziós és fekélyes károsodásait különböző források szerint 20–40% -ánál figyelték meg a nem szteroid gyulladáscsökkentőket. A nem szteroid gyulladáscsökkentők egyszeri vagy hosszú távú alkalmazása 12-30% -ban a gyomorfekély kialakulásához vezet, és az esetek 2-19% -ában - nyombélfekély. Idős korban a duodenális fekélyek incidenciája a nem szteroid gyulladáscsökkentőket szedő betegek 30% -ánál nő.

Még az aszpirin (az ischaemiás szívbetegség - IHD) kis profilaktikus adagjainak szedése is jelentősen megnöveli a fekélyes vérzés számát. Így az Egyesült Királyságban az IHD-ben szenvedő betegeknél az aszpirint megelőző dózisokat szedő vérzés száma évente mintegy 3500 eset.

Általánosságban elmondható, hogy az amerikai kutatók szerint az NSAID által kiváltott gastropathia - vérzés, a fekélyek perforációja és azok kombinációja - komplikációi évente mintegy 70 000 esetben fordulnak elő, és körülbelül tizedik hasonló szövődményű ember hal meg.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (pl. Nem vényköteles gyógyszerek) széles körű alkalmazása, másrészről a hosszan tartó vagy folyamatos használat szükségessége meghatározza az NSAID-ok terjedését. Például a rheumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, akik hosszú ideig nem szteroid gyulladáscsökkentőket szednek, a gastroenterológiai problémák miatt bekövetkező kórházi ápolás vagy halálozás kockázata évi 1,3–1,6%, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a gyomor-bélrendszeri szövődményeket az egyik leggyakoribb halálok okozzák e betegségben.

Az orr- és nyombélhártya (dyspepsia vagy aszimptomatikus tünetek kíséretében) eróziós és fekélyes károsodásait a hosszú távú NSAID-t szedő betegek közel 40% -ánál észlelik az endoszkópia során. A.E. Karateyev, V. A. Nasonova (2000) szerint az orosz Orvostudományi Akadémia Reumatológiai Intézetének klinikájában megfigyelt eróziós-fekélyes változások gyakorisága 33,8% volt az orvostudományi tünetek kezelésére. Természetesen a gastroduodenalis nyálkahártya elváltozásaihoz kapcsolódó súlyos szövődmények sokkal ritkábban fordulnak elő. Az NSAID-ok 2,7-szeres elfogadása növeli a súlyos gasztroenterológiai szövődmények kockázatát, ami a kórházba történő kórházi ápolás oka. M.Langman és mtsai. (1994), az NSAID-ok és az aszpirin 3,5 és 3,1-szeresére növelik a fekélyes vérzés kockázatát.

Az NSAID-ek felírásának algoritmusa és alkalmazásuk nyomon követése a kezelés komplikációinak megelőzése és korai felismerése érdekében.

A nem szteroid gyulladásgátlók által kiváltott gastropátia klinikai képét a tünetek és az endoszkópos változások súlyossága közötti egyensúlyhiány jellemzi. Így olyan betegeknél, akik fájdalmat vagy nehézségi érzést keltenek az epigasztriás régióban, hányinger, néha hányás, gyomorégés és egyéb diszepsziás rendellenességek, az endoszkópia során minimális változásokat észlelnek a nyálkahártyában. Ezzel szemben a gyomor és a nyombélfekély többszörös eróziójának és fekélyének jelenlétében az NSAID-gasztropátia gyakran tünetmentes, ezért fennáll a súlyos szövődmények, mint például a vérzés és a perforáció kockázata, ami gyakran halálhoz vezet. Bármely NSAID-t szedő beteg gasztroduodenális szövődményeket okozhat.

A gyomor-bél traktusból származó panaszok nem mindig teszik lehetővé a nyálkahártya eróziós-fekélyes változásainak kialakulását. A hosszú távú (6 hetesnél hosszabb) NSAID-kezelésben részesülő betegek körülbelül 30–40% -a olyan diszpepszia-tüneteket mutat, amelyek nem korrelálnak az endoszkópos vizsgálat során kapott adatokkal: a felső GI-traktus nyálkahártyáján erozív-fekélyes változásokkal rendelkező betegek 40% -a nem mutat panaszt ellenkezőleg, a diszpepsziában szenvedő betegek 50% -a normális nyálkahártyával rendelkezik.

A gyomor- és nyombélfekély kialakulásának fő mechanizmusa a prosztaglandinok (PG) NSAID-ok szintézisének blokkolásához kapcsolódik. A PG szintézisének csökkenése a nyálka és a bikarbonátok szintézisének csökkenéséhez vezet, amelyek a gyomornyálkahártya fő gátló gátja a gyomornedv agresszív tényezői ellen. Adataink szerint a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása csökkenti a prosztaciklin és a nitrogén-monoxid szintjét, ami káros hatással van a vérkeringésre a szubmukózisos gyomor-bél traktusban, és további kockázatot jelent a gyomornyálkahártya és a nyombélfekély kialakulására. A gyomor védő és agresszív környezetének egyensúlyának megváltoztatása a fekélyek kialakulásához és szövődmények kialakulásához vezet: vérzés, perforáció, penetráció.

A kockázati tényező az NSAID-ok és a glükokortikoszteroidok (GCS) együttes alkalmazása. Az ilyen betegeknél a gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes károsodásának kockázata 10-szeresére nő. A szövődmények fokozott kockázatát a kortikoszteroidok szisztémás hatása magyarázza: a foszfolipáz A2 enzim blokkolásával gátolják az arachidonsav felszabadulását a sejtmembránok foszfolipidjeiből, ami a PG képződésének csökkenéséhez vezet.

A főbbek mellett számos kapcsolódó kockázati tényező van. Például nőtt a gyomorvérzés gyakorisága a nem szteroid gyulladáscsökkentőket szerotonin újrafelvétel-gátlókkal és valószínűleg kalciumcsatorna-gátlókkal kombinálva.

A gasztroenterológiai mellékhatások kockázata bizonyos mértékben függ az NSAID-ok típusától. A COX-1-et és COX-2-t egyformán gátló gyógyszerek, amelyek szelektívebbek a COX-2-re, mint a COX-1, és különösen a specifikus COX-2 inhibitorok, kevésbé valószínűsítik a gyomor-bélrendszeri elváltozásokat, beleértve a súlyos szövődményeket is, mint a többi NSAID. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a szelektív COX-2-gátlók szedése csak csökkenti és nem zárja ki az NSAID-gasztropátia kockázatát. Ugyanakkor a szelektív COX-2 inhibitorok nem csökkentik az NSAID enteropátia kockázatát, és káros hatással vannak a szív- és érrendszerre.

A „standard” nem szteroid gyulladáscsökkentők negatív hatása a vesék és a keringési rendszer működésére is jellemző az idősek és az idősek, különösen a szív- és érrendszeri betegségekben és a vesékben szenvedők esetében. Általában ezek a szövődmények a betegek kb. Az NSAID-okkal kezelteknél a pangásos szívelégtelenség (CHF) súlyosbodásának kockázata 10-szer magasabb, mint azoknál, akik nem szedték ezeket a gyógyszereket. A nem szteroid gyulladáscsökkentők szedése megduplázza a kórházi kezelés kockázatát a CHF súlyosbodásával. Általánosságban elmondható, hogy a közelmúltban NSAID-bevitel keretében „rejtett” CHF-ben szenvedő idős betegekben a keringési dekompenzáció kockázata nagyjából megegyezik a súlyos gyomor-bélrendszeri komplikációkéval.

A gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának fekélyes eróziós elváltozásainak kialakulásának mechanizmusát, amely az NSAID-ok alkalmazása során jelentkezik, nem teljesen ismert. Ennek a csoportnak a készítményei a savas gyomorkörnyezetben képesek közvetlenül áthatolni a nyálkahártya sejtjeire, megszakítva a nyálkahártya-bikarbonát-gátat, és a hidrogénionok fordított diffúzióját okozzák, és ezáltal közvetlen, „érintkező” káros hatást gyakorol az epitélium sejtjeire. Ebben a tekintetben az úgynevezett savas NSAID-ok különösen veszélyesek.

Az NSAID-ok kontaktaktivitásának patogenezisének egyik fő pontja lehet az epiteliális sejtek mitokondriális enzimrendszereinek blokkolása, ami az oxidatív foszforilációs folyamatok megzavarását eredményezi, és a necrobiotikus folyamatok kaszkádjának kialakulásához vezet a sejtekben. Ez a nyálkahártya-sejtek rezisztenciájának csökkenésével és a sav és a pepszin káros hatásával, valamint a regenerációs potenciál csökkenésével magyarázható.

Az NSAID-ok egyéni farmakodinamikai jellemzői szintén fontosak. Ebből a csoportból származó különböző gyógyszerek eltérő hatással vannak a COX izoenzimek aktivitásának arányára. A COX-1-et jobban blokkoló gyógyszerek, mint például a piroxikám és az indometacin alkalmazása során a gastropathia szignifikánsan gyakrabban alakul ki, mint a COX-2-t és kisebb mértékben COG-1-et szelektívebben blokkoló gyógyszerek, mint a voltaren és az ibuprofen.

Számos olyan tényező van, amely növeli a gyomorfekély kialakulásának kockázatát és azok szövődményeit az NSAID-ok kijelölésekor. Ezek a következők: 65 év feletti; kórtörténetében peptikus fekélybetegség; nagy dózisok és / vagy több NSAID egyidejű alkalmazása; egyidejű GCS-terápia; a kezelés időtartama; a betegség jelenléte, amely az NSAID-ok hosszantartó alkalmazását igényli; női nem; dohányzás; alkoholfogyasztás; H. pylori jelenléte.

A női nemek egyike a kockázati tényezőknek, mivel megállapították, hogy a nők érzékenyebbek az NSAID-okra. A NSAID-ok (fejfájás, premenstruációs szindróma, stb.) Fokozott, de nem mindig indokolt alkalmazása esetén a nőknél a szövődmények nagy kockázata is felmerülhet.

Az összes kockázati tényező jelenléte jelentősen megnöveli a súlyos NSAID-gasztropátia előfordulását. Az e csoportba tartozó gyógyszerek fokozott toxicitásának egyéb kockázati tényezői közé tartozik a nagy dózisok bevétele vagy több NSAID szedése, a NSAID-ek kortikoszteroidokkal, acetilszalicilsavval vagy warfarinnal együtt történő bevétele.

A NSAID-ok dózisa és időtartama a gastroduodenális fekélyek és komplikációk kialakulásának meghatározó kockázati tényezői közé tartozik. Hosszú kezelés esetén a fekélyek magas kockázata fordul elő, de a gyógyszer bevételének első hónapjában maximális. A kockázatcsökkentést nyilvánvalóan az alkalmazkodási mechanizmusok magyarázzák, aminek következtében a gastroduodenális nyálkahártya megszerzi az NSAID-ok káros hatásának ellenállóképességét.

A gyomor-bél traktus súlyos szövődményeinek gyakorisága különösen magas, 6 hónapon belül 9% -ot elérve a gyógyszerek több rizikófaktorú betegeknél történő bevételét követően.

A H. pylori fertőzés szerepe a nem szteroid gyulladáscsökkentők által kiváltott gyomor-bélrendszeri elváltozások kockázati tényezőjeként kétértelmű és további tisztázást igényel. A nem-szteroid gyulladásgátlók által kiváltott gastropathiában szenvedő betegek többségében H. pylori-t találtak, de negatív hatásuk és a gyomor nyálkahártyán található NSAID-ok nem tekinthetők szinergikusnak. A klasszikus eradikációs terápia szükségessége a "gyógyászati" fekélyekkel rendelkező betegeknél nyitott marad.

F. Chan és mtsai. kimutatta, hogy az antihelicobacter terápia csökkentheti az NSAID által kiváltott gastropathia kockázatát. A szerzők által benyújtott adatokat később kritizálták (különösen a bizmut készítmények felhaszná- lásának jogszerűségének kérdését, amely az antihelicobactericus hatás mellett jelentős gasztroprotektív hatást fejt ki), de ezek a kiindulópontok az új kutatások szigorúbb körülmények között történő elvégzéséhez.

Ez az európai tanulmány, a HELP NSAI, amely a H. pylori eradikáció hatékonyságát értékeli, mint a NSAID által kiváltott fekélyek és a gyomor-bél traktus erózióinak megelőzésére szolgáló módszert. Kimutatták, hogy a fekélyek és eróziók ismétlődésének gyakorisága az antihelicobacter terápia után nem volt alacsonyabb az NSAID-kezelés folytatása során, mint azoknál a betegeknél, akik csak alapellenes kezelést kaptak (omeprazol).

Az NSAID-gasztropátiák kezelésére és megelőzésére szinte minden fő modern, fekélyellenes hatóanyagot (burkoló antacid gyógyszerek, bizmut-sók, szukralfát, prosztaglandin szintetikus analógok, antiszekréciós gyógyszerek) különböző hatásokkal alkalmaztunk. Alapvető fontosságú a nem szteroid gyulladáscsökkentők teljes eltörlésének hatékonysága az eróziók és a fekélyek gyógyulása tekintetében, amelyek ezeknek a készítményeknek a kialakulása során alakultak ki. Jelenleg bizonyíték van arra, hogy a NSAID-ok teljes eltörlése nem vezet a nem szteroid gyulladáscsökkentők által kiváltott fekélyek gyógyulásához a legtöbb betegnél (kb. 60%). Az eróziók és fekélyek gyógyulásának gyakorisága ebben a helyzetben nem haladja meg a fekélygyógyulás gyakoriságát peptikus fekélyben szenvedő betegeknél, akik placebót kapnak (kb. 40%).

Ugyanakkor az ellenkező vélemény is az, hogy a gyógyszerek teljes eltávolítása a NSAID-gasztropátiák teljes „gyógyítására” vezet. Továbbra is megoldatlan a kérdés az NSAID-ok formájának megváltoztatásának megfelelőségéről, amikor a betegnek a gyomor-bél nyálkahártya fekélyes eróziója károsodik (intramuszkuláris vagy enterális, kúpok formájában, ezeknek a gyógyszereknek a bevezetése). Az NSAID-gasztropátia patogenezise alapján úgy tűnik, hogy nincs szignifikáns kapcsolat a gyógyszer szedésének módja - orális, intramuszkuláris vagy rektális - és a fekélyes eróziós elváltozás kialakulásának gyakorisága között. A nem szteroid gyulladáscsökkentők elegendő mennyiségű folyadékot tartalmazó étkezés után, különösen kapszulázott formák alkalmazása esetén, jelentősen csökken az ilyen gyógyszerek érintkezési irritációjának valószínűsége.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők fő ulcerogén hatását a szisztémás hatásuk határozza meg, amely a vérbe történő felszívódás után jelentkezik. Ugyanakkor nincs szignifikáns különbség abban, hogy a gyógyszer hogyan lépett be a páciens testébe. Ismertek a gyomor-bél nyálkahártya fekélyes eróziós elváltozásainak kialakulásának lehetőségéről az NSAID-ok parenterális vagy enterális alkalmazásával.

Azonban számos iránymutatásban ajánlott, hogy a patológia azonosításakor az NSAID-ok használatának változása az egyik legfontosabb terápiás intézkedés. Úgy tűnik, hogy ez a megközelítés nem jár hátrányokkal. Így az NSAID-ek intramuszkuláris beadásának ideje nem tarthat hosszú ideig, és a beteg a fekélyellenes kezelés után vissza kell térnie ezeknek a gyógyszereknek az orális adagolására, azaz a szájüreg kezelésére. ismét kialakulnak a gastropathia kialakulásának feltételei. A rektális formák hosszan tartó használata (ami egyébként számos kellemetlenséget okoz a beteg számára), a vastagbél sérülése alakulhat ki.

Kimutatták, hogy a nem felszívódó antacid hatóanyagok (almagel, fosfalugel, gasztrális, maalox, topaal, Maysigel, stb.), Amelyeket NSAID-okban alkalmaztak hosszú ideig, és amelyeket széles körben használnak a gasztroenterológiai gyakorlatban, szintén hatékonynak bizonyultak (64%) terápiás szerként. Azonban a kényelmetlenség (naponta négyszer), az egyik mellékhatás a székrekedés (ami különösen fontos a középkorú és idős nők számára, akik gyakran szenvednek székrekedésből és jelentős reumás betegek kontingensét jelentik), a nem szteroid gyulladáscsökkentők és más gyógyszerek elnyelt felszívódása, a profilaktikus alkalmazás lehetetlensége a foszforsók kötődéséből adódó hosszú távú, folyamatos oszteoporózis kialakulása és az alumínium-sókkal való mérgezés megjelenése miatt nem monoterápiában alkalmazhatók. znym.

A Sukralfat az NSAID-gasztropátiák kezelésére és rövid távú megelőzésére ajánlott. A filmképző, anti-peptikus és citoprotektív tulajdonságokról számoltak be. Azonban a vizsgálatok azt mutatják, hogy alacsony a hatékonysága, összehasonlítható a placebo hatással. A gyomorfekély előfordulási gyakorisága a szukralfát profilaktikus beadásának hátterében a nem szteroid gyulladáscsökkentőket szedő betegeknél majdnem megegyezik a gyomorfekély előfordulási gyakoriságával ugyanazon csoportban szenvedő betegeknél, akik nem kapnak profilaxist (10-15%). Ezen túlmenően a gyógyszeres kezelés rendje naponta 3-4 alkalommal szükséges, és más alumínium készítményekhez hasonlóan nem alkalmas hosszú távú alkalmazásra.

A peptikus fekély kezelésében kolloid szubcitrátot és bizmut szubgallátot (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) alkalmazunk. A kötőanyag és a filmképző szer tulajdonságai mellett baktericid hatásuk van a H. pylori ellen. Azonban az NSAID-gyomor-gyulladás monoterápiás kezelésére való alkalmazása nem igazolható, mivel a Campylobacter kétséges szerepe van ennek a patológiának a kialakulásában, a drogok magas költsége, annál nagyobb a bizmut súrlódás valószínűsége a bizmut tartalmú gyógyszerek hosszú távú alkalmazása során.

A misoprostol (a PGE szintetikus analógja) jelenleg az egyik leggyakoribb és leggyakrabban használt gyógyszer a NSAID-gasztropátiák kezelésére és megelőzésére. Fő farmakológiai hatása a gasztrointesztinális nyálkahártya elleni citoprotektív hatással és a sósavtermelés elnyomásával jár. Az elmúlt években végzett fejlett, többközpontú vizsgálatok azt mutatták, hogy ennek a gyógyszernek jelentős hatása (80%) volt. Terápiás és profilaktikus hatása az NSAID-kezeléssel összefüggő felső GI-traktus ulceratív-eróziós elváltozásaihoz hasonló, vagy bizonyos adatok szerint egyenlő az egyik legerősebb modern fekélyellenes szer, az omeprazol hatásával. A megelőző hatása miatt a misoprostolt az NSAID-ekkel együtt alkalmazva, összetett gyógyszerek (artrotec) részeként javasolták.

Ez a gyógyszer azonban nem tartalmaz számos olyan negatív tulajdonságot, amely korlátozza annak használatát. Először is nagyszámú mellékhatásról van szó, amelyek a misoprostol alkalmazásakor fordulnak elő - hasmenés, dyspeptikus szindróma és szisztémás vasoplegia megnyilvánulása (alacsonyabb vérnyomás, arcpirulás, fejfájás). Így a mellékhatások gyakorisága a gyógyszerrel történő kezelés során (legfeljebb 25%) jelentősen meghaladja a mellékhatások gyakoriságát, amikor más NSHID-indukált gastropathiában alkalmazott fekélyellenes szereket (H2-blokkolók és protonpumpa inhibitorok) alkalmaztak - 10-12%. Szintén fontos, hogy a misoprostolt naponta 4-szer vegyük be és magas költségük legyen. Ez talán meghatározza e kétségtelenül hatásos gyógyszer igen korlátozott alkalmazását széles terápiás gyakorlatban.

A tanulmány szerzői, akik tanulmányozták a fekélyellenes szerek hosszú távú alkalmazását az Egyesült Királyságban, megjegyzik, hogy az NSAID-ok széles körű alkalmazása ellenére a megkérdezett 60 ezer betegből a misoprostol csak 2 beteget vitt hosszú ideig.

Az antiszekréciós gyógyszerek jelenleg központi szerepet töltenek be az NSAID-ok megelőzésében. A gyomor parietális és obladochnye sejtjeire gyakorolt ​​hatás miatt egyesül a sósav és a pepszin termelésének elnyomása. Így csökkentik a sav-peptikus faktor káros hatását - a felső GI-nyálkahártya nyálkahártyájának nyálkahártya-károsodásának patogenezisében a "agresszió" fő tényezőjét.

Ebbe a csoportba tartoznak a hisztamin receptorok (ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin stb.) És K-Na ATPáz blokkolók, a "protonpumpa" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, kloeprozol, esomeprazol stb.) H2-blokkolói.

A sav-peptikus faktor erős elnyomása ezeknek a gyógyszereknek az egyik fő eszköze volt a gyomor-bél vérzés terápiás kezelésében, valamint a fekélyek vérzésének és perforációjának megelőzésében. Ezek a tulajdonságok meghatározták az antiszretorikus gyógyszerek széles körű alkalmazását a felső GI traktus eróziós és ulceratív elváltozásainak kezelésére és megelőzésére NSAID-ok alkalmazása során.

Két kontrollált, hosszú távú profilatika és NSAID-gasztropátiás vizsgálat során meggyőzően bizonyították az IPP előnyeit. Az ASTRONAUT (1998, n = 535) vizsgálatban az omeprazol előnye volt a NSAID-gasztropátiák megelőzésében a ranitidinhez képest.

Az OMNIUM vizsgálat (1998, n = 935): megerősítette az omeprazol hatékonyságát, a misoprostol elsőbbségének hiányát az NSAID-gasztropátia megelőzésében, míg az omeprazol jobban tolerálható volt a betegeknél, jobban megállt a dyspepsia, és az omeprazolt szedő betegeknek nem volt szükségük a törlésre a mellékhatások kialakulása miatt. jelenségek.

A gyomorszekréciót elnyomó gyógyszerek hosszú távú alkalmazása azonban számos kérdést vet fel. Jelentősen gyengülő gyomorszekréció és növekvő intragasztrikus pH-értékek csökkentett emésztést okozhatnak, és potenciálisan a gyomor nyálkahártya atrófiáját okozhatják, ami a diszpepsziás szindróma klinikai képe. Egyrészt a pH tartós növekedése jelentősen gyengíti a gasztrointesztinális traktusba belépő patogén és feltételesen patogén flóra akadályát. Ezzel szemben a gyomorszekréció tartós elnyomása hipergastrinémiát okoz, amely tele van disz- és metoplasztikus folyamatokkal a gyomor epitheliumban (a krónikus gyulladás hátterében) addig, amíg az adenokarcinóma kialakul.

Azonban a jó profilaktikus hatás, a terápiás és profilaktikus alkalmazás kényelmes rendszere a NSAID-ok bevételének hátterében kifejlesztett, a felső GI-traktus fekélyes eróziós elváltozásainak kezelésére és megelőzésére legígéretesebb gyógyszerek.

Az NSAID-gasztropátiás megelőzési stratégia a betegek kockázati tényezőinek jelenlétén alapul. Ha rendelkezésre állnak, szükség van a gyomorvédelemre. A kockázati tényező nélküli betegeknél gondosan figyelemmel kell kísérni a dyspepsia tüneteit, amikor megjelennek, megkezdhetik a gasztroterápiás szerek szedését anélkül, hogy az NSAID-gasztropátia súlyos tüneteinek kialakulását várnák (ábra).

Az NSAID-gasztropátia kezelése a peptikus fekély kezelésére hagyományosan alkalmazott sémák szerint történik. Először az alkalmazott NSAID törlődik; másodszor, a HP fertőzés jelenlétében a felszámolásra kerül sor; és harmadszor, a hagyományos antiszekretikus gyógyszereket, például 20 mg omeprazolt, naponta kétszer 14-21 napig. A kezelés hatékonyságát a klinikai tünetek dinamikájának megfelelően, az endoszkópos vizsgálat kötelező megerősítésével értékeljük.