A krónikus pancreatitis formái

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás modern orvosi osztályozásában a klinika jellemzői szerint a betegség öt formába oszlik:

Polisimptomnaya.
Pain.
Psevdoopuholevaya.
Látens.
Az emésztési zavar.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás poliszimptomatikus formája esetén a fájdalom lokalizálódik a mirigy régiójában és sugárzik a szív régiójába, bal hipokondriumba, hátra, vagy egy környező karakterrel. A fájdalom szindróma a leggyakrabban erős érzelmi tapasztalatok vagy bruttó étkezési zavarok hátterében keletkezik, és válságokkal járhat.

A fájdalom fájdalom állandó és intenzív. A szubjektív fájdalom unalmas, időszakosan súlyosbodik, de nem egyértelműen meghatározott visszaesések. Az ilyen tartós fájdalmak jelezhetik a ciszka kialakulását a hasnyálmirigyben.

A hasnyálmirigy-gyulladás pszeudo-tumoros formáján gyakran tartósan növekvő obstruktív obstruktív sárgaság figyelhető meg. Ezek a folyamatok a gyulladásos mirigy fejében bekövetkező változásokhoz kapcsolódnak, amelyek ezután a hasnyálmirigy-szklerózis kialakulásához vezetnek. A szöveti szklerózis hatására a mirigy fejét megnöveli és elkezdi összenyomni a közös epevezetéket, ezáltal sárgaságot okozva. A fájdalommal párhuzamosan az élelmiszer-emésztés zavarai, a dyspepsziás rendellenességek és a fogyás jelentkeznek.

A látens - az acináris szövet túlnyomó részének halála következtében megnyilvánuló exokrin mirigyben jelentkezik. A fájdalom nem lehet kifejezett, vagy unalmas és unalmas. A fájdalom szindróma a leggyakrabban a zsíros ételek fogyasztása után jelentkezik. A látens formában szenvedő betegeknél gyakran laza széklet van. A remisszió hőmérséklete normális, súlyosbodása - subfebrilis vagy emelkedett.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás dyseptikus formáját az emésztőrendszer rendellenességeinek az émelygés, a hasi feszültség, a zsíros ételek iránti kifejezett elszenvedés, a hányás, az étkezés vagy a levegő fogyasztása, a túlérzékenység.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos súlyosbodása miatt az étrend súlyos megsértése miatt a diszeptikus és a poliszimptomatikus formák mind fokozott izzadáshoz, gyakori filamentus pulzushoz, hipotenzióhoz, tachycardiához, az ajkak cianózisához és sokkállapothoz vezethetnek.

A krónikus pancreatitis fájdalmas formája

A patológia kialakulásának egyik lehetősége a krónikus pancreatitis fájdalmas formája. Leggyakrabban olyan betegeknél fordul elő, akiknek nem túl hosszú története van, és számos jellemző tünet jellemzi. Az egyéb klinikai formáktól való fő különbség a szinte állandó és tartós fájdalom szindróma jelenléte.

A legjellemzőbb lokalizáció a hátsó hasi felsőrész, a zsindelyek fájdalma. A fő klinikai jel intenzitása eltérő lehet és számos tényezőtől függ. Leggyakrabban a betegek kellemetlen, unalmas és fájdalmas fájdalmat észlelnek, és a provokáló pillanatok (az étrend, a testmozgás, a rossz szokások) hátterében is rendszeres nyereséget érhetnek el.

Amikor a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmas formáját nem jellemzi a kifejezett súlyosbodás és remisszió, akkor valójában folyamatos folyamat. Az egyéb klinikai tünetek közül érdemes kiemelni az étvágytalanságot és a kapcsolódó fogyást. Ezenkívül a betegek tartós hányingerről, puffadásról és hasmenésről és duzzanatról számolnak be. A klinikai vizsgálat során a hasnyálmirigy szerkezete megerősödhet.

Mi a krónikus fájdalom pankreatitisz és hogyan kell kezelni?

A krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladás a betegség viszonylag fejlett és veszélyes formája. Ebben a szakaszban a fájdalom igen intenzív, fárasztó jellegű lehet, ami energiát igénylő intézkedéseket igényel. Mennyi ideig tart a krónikus pancreatitis fájdalmas formája a meghozott intézkedésektől és a kezelés kezdetének időszerűségétől. Általában véve a krónikus pancreatitis fájdalmas formája a patológia súlyos előrehaladását jelzi.

A betegség lényege

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy fejlődő betegsége, melyet a parenchyma progresszív és irreverzibilis elváltozásai okoznak a gyulladásos és romboló folyamatok és a csökkent ductalis türelem következtében, ami szervi diszfunkciót okoz. A krónikus fájdalom pankreatitisz a betegség olyan formája, amelyre jellemző, hogy az epigasztriás régióban állandóan változó intenzitású fájdalomérzet van.

Fontos! A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalma ebben a szakaszban több hónapig is megszakítás nélkül tarthat.

A fájdalmas variáns mellett a betegség krónikus relapszus variációval is rendelkezik. Ezt a patológiás formát is meglehetősen hosszú hasi fájdalmak fejezik ki, de a fájdalom szindróma csak a súlyosbodás időszakában fordul elő, amely néhány napig tarthat, majd a betegség átjut a látens, fájdalommentes fázisba. Az ilyen típusú patológiában a súlyosbodás és a remisszió fokozatosan helyettesíti egymást.

A hasi fájdalom intenzívebbé válik, majd eltűnik

A fájdalom szindróma sajátosságai

A fájdalmas érzések bármilyen formájú pancreatitis jellegzetes jelei, de a krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladásnak állandó fájdalom-megnyilvánulása van. Leggyakrabban ezek a fájdalmak unalmasak, mérsékelt intenzitású fájdalmak. Az alultápláltság vagy a provokáló tényezőknek való kitettség esetén azonban drámai mértékben nőnek. A fájdalom mellett más is érezhető: hányinger, étvágytalanság, leukocitózis, hasmenés.

A fájdalom lokalizációja attól függ, hogy a károsodás a hasnyálmirigyen van. Ha a mirigy fejét érintette, akkor a fő fájdalom az epigasztikus zóna jobb oldalára esik. Amikor a gyulladás kialakul a mirigy testén, a fájdalom forrása az epigasztikus régió bal oldalára mozog. Amikor a farokmirigy sérült, a fő fájdalom a bal hypochondriumban érezhető. A fájdalom más területekre is terjedhet. Fontos: a legjellemzőbb a hátsó sugárzás, a bordák mentén a gerincoszlopra, a bal váll és a vállöv, az alsó szemhéj területére. Néha a fájdalom érezhető a szívrégióban, és nagyon hasonlít az anginára.

A fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladás esetén a fájdalom más szervekben is érezhető.

Miért fordul elő fájdalom?

A krónikus betegségek kialakulása során a fájdalmas megnyilvánulások természete változó lehet, de a fő mechanizmus a csatornák és a mirigyszövetek nyomásának növekedése, valamint a szerv duzzadása a hasnyálmirigy-lé eltávolításának jelentős csökkenése miatt, beleértve a csatornák elzáródását is. Az ilyen fájdalom szindróma a hasnyálmirigy funkcionális rendellenességeitől függetlenül fordulhat elő, azaz a hasnyálmirigy működését. az aktív szekréciós funkció fenntartása mellett. Ezeknek a fájdalmaknak a legjellemzőbb megnyilvánulása az étkezés után 15–25 perc, ami a szervezet válasza a lé-szekréció természetes növekedésére.

A fájdalom szindróma kialakulásának második mechanizmusa a gyulladásos reakció és a szövetkárosodás, melyet külső ingerek (alkohol, egészségtelen étrend, stressz) hatására erősítenek. Az ilyen fájdalmak a megnyilvánulási erővel a fájdalmas tünetekre emlékeztetnek, amelyek az akut patológiás típusból erednek. Végül a fájdalom társítható a neuropátia kialakulásához, azaz a neuropátia kialakulásához. a perineurális gyulladás és a fibrosis idegvégződésére gyakorolt hatás. Emellett a hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmát más nem-vas lokalizáció tényezői is okozhatják: az epevezetékek rendellenességei, az Oddi záróizomjának károsodása, nyombélnyomás-növekedés, szomszédos szervek cisztákkal való szorítása.

A betegség diagnózisának jellemzői

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása gyakran súlyos kihívássá válik, még súlyos fájdalom szindróma esetén is. A nehézségek elsősorban a hasnyálmirigy helyének anatómiai jellemzőivel kapcsolatosak, amelyek a retroperitonealis tér mélységében helyezkednek el. Ezen túlmenően a vasnak kis mérete és súlya van. A jellegzetes fájdalmak, hányás, instabil széklet, a vérben és a székletben bekövetkező változások lehetővé teszik az előzetes diagnózis elkészítését, de hasonlítanak számos más kórkép megnyilvánulásához.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a fájdalom differenciált diagnózisa szükséges a patológia és a helyes kezelési rend kijelölésében. Nagyon fontos, hogy megkülönböztessük a patológiát a hasnyálmirigyben a daganat megnyilvánulásaitól. Ebből a célból a műszeres vizsgálatok módszerei használhatók: hasnyálmirigy angiográfia és röntgensugarak, kontrasztanyag bevezetése a mirigybe; ultrahang; radioizotóp szkennelés és angiográfia. Szükség esetén biopsziát végeznek.

A hasnyálmirigy-gyulladás tesztjei közé tartozik a biopsziás vizsgálat

A krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladást is különbözni kell más betegségektől, köztük az enteritisztől, a dizentéria krónikus formájától, a bél tuberkulózisától, a hasi szervek betegségeitől, az epehólyag patológiájától és az epevezetékektől. Gyakran előfordul, hogy zavar fordul elő a kolecisztitisz, az epehólyag betegség, a biliáris dyskinesia azonosítása során.

Hogyan kezeljük a betegséget

A fájdalmas hasnyálmirigyfajták kezelésében főként konzervatív módszereket alkalmaznak, de súlyos betegség és nagy szövődmények kockázata esetén sebészeti beavatkozást jeleznek. Ennek a patológiának bármilyen kezelése a provokáló okok kiküszöbölésével kezdődik: az étrend biztosítása, az alkoholtartalmú italok kategorikus tilalma és a dohányzás, biztosítva a hasnyálmirigy funkcionális többi részét.

Fontos! Állandó és intenzív fájdalomszindrómával a megnyilvánulásának megnyilvánulása fontos lesz.

Leggyakrabban fájdalomcsillapító hatású fájdalomcsillapítók alkalmazásával a fájdalom kiküszöbölhető. Általában olyan népszerű gyógyszereket használnak, mint a Baralgin és a Tramadol.

A fájdalom enyhülése a Baralgin gyógyszer használatával történik.

Ha erős, gyengén kezelhető fájdalom a kábítószer-fájdalomcsillapítót, különösen a Promedolt. Erős gyógyszerek felírásakor emlékeznünk kell arra, hogy számos opiát hozzájárul az Oddi sphincter spasmához, ami ellentétes hatáshoz vezet - fokozott fájdalom. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén a Fentanin hatóanyagot droperidollal és lidokainnal együtt szigorú ellenőrzés alatt írják elő.

A fájdalom szindróma kialakulásának mechanizmusától függően irányított fájdalomcsillapítási módszereket alkalmazunk:

Szekréciós inhibitorok. Abban az esetben, ha a fájdalmat a légcsatornákban vagy a mirigyszövetekben fellépő nyomásnövekedés okozza, olyan gyógyszereket írnak elő, amelyek csökkentik a hasnyálmirigy-lé válását. A szomatosztatin a legaktívabb gátlószer, és az Okreotid-t az adagolására írják elő.
Antikolinerg szerek. Ezt a gyógyszercsoportot a hasnyálmirigy szekréciójának elnyomására is használják. A fájdalom enyhítése esetén alkalmazza a Hyoscin, Butylbromide.
Görcsoldók. Ezeket a gyógyszereket kiegészítő hatásként használják a kezelés hatékonyságának növelésére. A Mebeverin, a Domperidone, amely az expozíció bizonyos szelektivitása mellett rendelkezik, előírt.
A sósav inhibitorai. A vizsgálatok kimutatták, hogy a sósav szekréciója fontos szerepet játszik a fájdalom szindrómák kialakulásában. A túlzott termelés elnyomásához H2-hisztamin receptor blokkolókat rendelnek. A Famotidin gyógyszert széles körben használják.

A duspatalint a sósav termelésének elnyomására használják.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás általános terápiája a helyettesítő kezelésen alapul. A konzervatív terápia alapja az enzimkészítmény. Az enzimek azonban nem játszanak közvetlen szerepet a fájdalom elnyomásában. Feladatuk a hasnyálmirigy funkcióinak normalizálása, ha megsértik őket.

Fontos! A krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladást egy olyan veszélyes formának tekintik, amely súlyos szövődményeket okozhat.

Ez a forma a betegség elhanyagolt lefolyásának következménye, és a betegség ilyen kialakulásának megakadályozása érdekében szükséges időben felismerni és időben kezelni.

Mi a pancreatitis fájdalmas formája és hogyan lehet megszabadulni a fájdalmas tünetektől

A hasnyálmirigy parenchima krónikus gyulladása az előfordulása és az incidencia növekedése, valamint a magas fokú fogyatékosság miatt sürgős orvosi és társadalmi probléma.

A modern osztályozás a krónikus pancreatitist öt fő formába osztja, amelyek közül az egyik fájdalmas (a többiek poliszimptomatikusak, dyspeptikusak, pszeudo-tumorok és látensak). Mindegyikük természetesen különbözik a klinikai képtől és a lehetséges komplikációktól. Ez a cikk a fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladás okait és tüneteit tárgyalja.

A krónikus pancreatitis fájdalmas formáinak okai

A hasnyálmirigy-gyulladás bármilyen formájának alapja a hasnyálmirigy parenchima hosszú távú (krónikus) gyulladása, amely idővel a szerv endokrin és exokrin sejtjeinek visszafordíthatatlan halálához, szövődmények kialakulásához és fibrosishoz vezet.

A közös epe-csatornát és a hasnyálmirigy enzimek kiáramlását megzavaró csontkövek

A pancreatitis fájdalmas formája leggyakrabban az alábbiak következtében alakul ki:

Oddi krónikus cholecystitis, cholelithiasis vagy diszfunkciója. Ha bármely meghatározott betegség megsérti az epe és a hasnyálmirigy lé kiáramlását, ami a gyulladásos folyamat kialakulásához vezet a vasban saját proteolitikus enzimjei hatására.
Krónikus alkoholizmus. Az alkoholtartalmú italok visszaélése a Whirsung-csatorna nyomásnövekedéséhez vezet, amely ezt követően kompenzálja a terjeszkedést. Ennek a csatornának a falai összenyomják a normálisan működő mirigyszövetet, és megsértik az emésztő- és proteolitikus enzimek kiáramlását. Következésképpen az autolízis folyamatok elindulnak, és a nyálkahártya parenchyma fokozatosan alakul ki.
Krónikus nyombélfekély és / vagy gyomorfekély. Ebben az esetben a sósav magas koncentrációja megsérti a gyomor-bélrendszer szerveinek mozgékonyságát és fokozza a hasnyálmirigy aktivitását.
Bizonyos gyógyszerek alkalmazása, amelyek közvetlenül károsítják a mirigysejteket (szteroid hormonok, aminoglikozidok, NSAID-ok stb.).
Hosszú távú dohányzás, rossz táplálkozás (nagy mennyiségű durva, fűszeres és sült étel, zsíros és füstölt ételek, szénsavas italok, gyorsétterem).

A fájdalom szindróma patogenezise

A hasnyálmirigy-gyulladás ilyen formájával a fájdalom szindróma meglehetősen intenzív, ami a nevéből egyértelmű.

A hasi súlyos fájdalom a következő mechanizmusok hatására jelentkezik:

gyulladás, amelynek egyik megnyilvánulása a fájdalom;
a parenchima duzzadása és a mirigy méretének növekedése, amely a saját kapszuláját nyújtja, és a szomszédos szerkezeteket és szerveket összenyomja, ezáltal fájdalomcsillapítást okozva;
a hasnyálmirigy-lé kiáramlása a Virsung-csatornában a magas vérnyomás miatt;
autolízis folyamatok, amelyekben a mirigy saját proteolitikus enzimei agressziót indítanak saját szövetével szemben;
neuropátia kialakulása, nevezetesen a gyulladásos idegvégződések aktiválása, amelyek jelet adnak a nociceptív rendszer központjainak (fájdalom);
táplálkozási hibák (alkoholfogyasztás vagy tiltott élelmiszerek).

Így számos fájdalomérzékeny tényező vesz részt a fájdalom előfordulásában, amelyeket befolyásolni kell a betegség kezelésében.

A hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmas formájú klinikai képének jellemzői

Természetesen a hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmának jellege, időtartama és intenzitása függ a szerv károsodásának mértékétől, a beteg általános állapotától és a fájdalomküszöb szintjétől.

A pancreatitis fájdalom tünetei a leggyakrabban az epigasztriumban és a bal hypochondriumban találhatók. Állandóak és intenzívebbek edzés vagy nehéz étkezés után.

A fájdalom lehetséges besugárzása:

ágyéki régió, amely esetben a fájdalmat zsindelyként írják le;
bal vagy jobb szegycsont;
a has bal oldala.

A cholangiogén hasnyálmirigy-gyulladás esetén a choleretic ételek (tojássárgája, banán, joghurt) evés után fokozódik a kényelmetlenség és a fájdalom. A betegség alkoholos genesisének esetében, amely a gyomornedv túlérzékenységének hátterében fordul elő, a fájdalom szinte minden étkezés után jelentkezik, különösen akut, savas.

A fájdalom növekedése során a beteg elveszti az étvágyat és a testtömegét, ingerlésre és fizikailag gyengébbé válik. A statisztikák szerint a hasnyálmirigy betegségében szenvedő minden ötödik páciens fájdalmas formája előfordul, és gyakran előidézi a cukorbetegség megjelenését.

Fájdalomcsillapító módszerek

A betegség fő kezelése mellett fájdalomcsillapításra kerül sor gyógyszerek szedésével vagy beadásával.

Először is, ezeknek a betegeknek az éhezési étrend van rendelve a hasnyálmirigy funkcionális enyhítésére; és bizonyos esetekben hideg vagy gyomor.

A leggyakrabban használt gyógyszerek közül:

görcsoldó szerek (Baralgin, No-shpa);
szekréciós inhibitorok (az oktreotid típusúak);
protonpumpa inhibitorok (például Nolpaz);
akut elviselhetetlen fájdalom esetén a szintetikus kábítószer-fájdalomcsillapítók (Bupivakain, Nalbufin stb.) alkalmazása elfogadható.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a betegség fájdalmas formája nem ritka, és ha nem megfelelően kezelik, súlyos szövődményekhez vezet.

Esettörténet
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, folyamatosan recidiváló kurzus. Fájdalom.

KKB radioizotóp laboratórium - vezető méz. lánytestvér

6. A klinikára való belépés ideje

7. Diagnózis felvételkor

Krónikus pancreatitis, fájdalmas forma.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, folyamatosan recidiváló kurzus. Fájdalom. Az exokrin funkció megsértésével. A súlyosbodás szakasza.

9. Egyidejű diagnózis

II. CÉLKITŰZÉS ADATAI.

A bőséges állandó nyálkásodás. A hányinger, amely nem kapcsolódik az evéshez, szintén állandó és fájdalmas jellegű, némileg súlyosbodik zsíros, sült, fűszeres ételek elfogyasztása után, miután ezek az élelmiszerek hányást okozhatnak, ami nem hoz enyhülést. Gyakran undor a zsíros ételekért. A fájdalmak állandóak, a természetben húzódnak, a megfelelő hypochondriumban és az epigasztriás fájdalmakban lokalizálódnak, amit súlyosbítanak zsíros, sült, fűszeres ételek fogyasztása a hátsó és éjszakai helyzetben. Ő is panaszkodik az étkezés utáni epigasztrium érzékenységéről, a gyors telítettségérzésről, az étvágy jelentős csökkenéséről, a hasfájásról, a duzzanatról, a hasi dübörgésről, változó székrekedésről és hasmenésről, a fogyásról, a száraz bőrről, a törékeny hajról és a körmökről. Az ingerlékenység, a letargia, a csökkent teljesítmény, a súlyos gyengeség és a fáradtság időszakos érzése, az alvászavarok (álmosság a nap folyamán és álmatlanság éjszaka), gyakori fejfájás, frontális-időbeli lokalizáció, unalmas, pulzáló karakter, amely a nappali alvás után következik be, fizikai vagy szellemi munkát, a légköri nyomás éles ingadozásával is, de nyilvánvaló ok nélkül is előfordulhat. Időszakos szédülésre.

Körülbelül 1992 óta betegnek tartja magát, amikor a zsíros, sült, fűszeres ételek, alkoholos italok kis mennyiségben történő bevétele után émelygést, fokozott nyáladást, nehézséget okozott az epigasztriumban, és néha fájdalmas, intenzív érzéseket. 1998 januárjában éles fájdalom volt a felső hasban, paroxiszmális természet, hányás, ideges széklet, láz. A KKB-hez fordult, ahol a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását a GETO állapotában kezelték. Pozitív dinamikával kiürültek (a fájdalom leállt, a hőmérséklet normalizálódott). 1998 decemberében súlyosbodást észlelt az epigasztriumban, diszpepsziás tünetekben (hányinger, fokozott nyálkásodás, ideges széklet, étvágytalanság, zsírellátás), fájdalom a jobb hypochondriumban, epigasztikus, állandó és intenzív természetű. Ambuláns infúziós terápiát végeztünk. Az állapot javult. Egy hónappal később ismét jelentkezett hányinger, zsíros, sült, fűszeres étel, nem intenzív, állandó fájdalom lenyelése után. 1999 áprilisának utolsó napjaiban az émelygés állandóvá, fájdalmassá vált, fokozódott a nyálkásodás, a fájdalom, a jobb hypochondriumban lokalizált fájdalom, és az epigasztria intenzívebbé vált, az étvágy élesen csökkent. A CCB-hez fordult, ahol vér- és vizeletvizsgálatokat végeztek, amelyek során amyázémiát, amiliaziát (vér-amiláz = 64 egység, vizelet-diasztázis = 512) találtunk. Kórházba került a KKB-ben, GETO-ban.

Született időben, a második szokásos terhességtől. Fiziológiai nemzetségek. Növekedett és fejlődött a nem és a kor szerint. Sikeresen végzett a középiskolában és az orvosi iskolában. Gyermekkori fertőzések után bárányhimlő volt, gyakran akut légzőszervi betegséggel.

Jelenleg a betegnek menopauza van. Menses 14, rendszeres ciklus óta. Három terhesség, két nemzetség. Szállítás időben, funkciók nélkül. A gyermekek egészségesek.

A vérátömlesztés nem történt meg.

Az allergiás történelem nem terhelt.

Nincs rossz szokás.

A tuberkulózis, az STD-k, a vírusos hepatitis, a tumorok, a malária önmagukban és a rokonok tagadják.

III. ADAT CÉLKITŰZÉS.

A beteg állapota mérsékelt. A pozíció aktív. A tudat egyértelmű. A testhőmérséklet 36,7 o C. Helyes, alacsony teljesítményű. NPV 16 percenként. Ps 80 percenként kielégítő töltés és stressz. HELL 115/70. Magasság 165 cm, súly 48 kg. A bőr tiszta, matt, érintésmentes. A bőr turgor csökken. A vér és a nyálkahártyák vérzései ott.

A nyelv nedves, "ödémás", fehér virággal bélelt. has kitapintás enyhe fájdalmas a jobb hypochondriumban, epigasztikus. A hasi aorta pulzációja jó. A máj és a lép nem érzékelhető. A bőr alatti zsír rosszul fejlett. Nincs ödéma. A szubmandibuláris nyirokcsomók tapinthatóak, fájdalommentesek, puha rugalmassággal rendelkeznek, nem kötődnek össze maguk és a környező szövetek között. Az ízületek fájdalmatlanok aktív és passzív mozgásokkal, konfigurációjuk nem változik.

A carotis artériák nem nyúlnak ki és nem pulzálnak. A baloldali közép-vékony vonalból az alacsony, mérsékelt erősségű, 1,5 cm-re befelé fekvő tapintható apikális impulzus található. A szívimpulzus nincs meghatározva. Amikor az impulzusok artériáinak tapintása kielégítő töltés, ugyanaz a két kéz, szinkron egyenletes, ritmikus, 80 per perc frekvencia, normál feszültség.

Amikor a relatív és abszolút szívtelenség ütőhatárai nem változnak.

1 cm-re jobbra

A szegycsont bal oldala

A III

1 cm-rel mediálisan a középsõ vonalról

Szív átmérő - 11 cm.

Hallgatózás. A szívhangok tisztaak, tisztaak a hallgatás minden pontján.

A hangok hangerejének aránya nem változik: a szív csúcsa és a xiphoid folyamat alapja felett hangosabban hangzik a II, az aorta és a pulmonalis artéria II hangja fölött. A szívfrekvencia 80 ütés / perc, patológiás zaj nem hallható.

Az orron keresztüli légzés nem nehéz. A légzés típusa vegyes. NPV 16 percenként. A mellkas formája normostenikus, deformációk nincsenek, és a tapintás fájdalommentes.

Összehasonlító PERCUSSION - a tüdő teljes felületén világos pulmonális hangot határoznak meg.

A TOPOGRAPHIC PERCUSSION-tal

A tüdő alsó határai:

A XI mellkasi csigolya spinous folyamata

Az alsó tüdő élének mobilitása:

A hátsó axilláris vonalakon 7 cm mindkét oldalon

A jobb és a bal tüdő állványainak magassága:

Elöl - 3 cm-rel a kagyló felett

A VII. Nyaki csigolya gerincfolyamatának szintjén

Mezők Krenig - 6 cm mindkét oldalon.

AUSCULATIVE - a tüdő mindkét oldalán hallható a vesicularis légzés, a vesicularis légzési zaj (zihálás, crepitus, pleurális súrlódási zaj) nem hallható.

A nyelv nedves, "ödémás", fehér virággal bélelt. Zev normál szín. A has alakja normális. Látható perisztaltika hiányzik.

Felszíni tapintássala has puha, fájdalmas a jobb hypochondriumban és epigasztriában. Meghatároztuk Chukhrienko, Makhova, Razdolsky, Körte, Halstead pozitív tüneteit, a jobb oldali phrenicus tünet is pozitív, hátulról balra haladva a mirigy hosszú tengelye mentén megnövekedett fájdalom, fájdalom van a choffedopopreatív területen a Shoffar-ban. Megfigyelte az "izomvédelem" jelenségét a hasi tapintás során az epigasztrikus régióban és a köldök felett. A hasi végbél rendellenességek hiányoznak.

A has mély elmozdulásának módszertani tapintása az Obraztsov módszer szerint: a bal oldali 15 cm-es csípőterületen a sigmoid vastagbél fájdalommentes dörzsölő párna formájában van; a jobb oldali csípő régióban a cecumot tapintják, ez egy 2 ujjú, vastag, fájdalommentes henger formája; ileum rumbling; keresztirányú vastagbél spazmodikus, fájdalmas. Infiltrátumok, nem tumorok.

A máj nem érzékelhető. A méret a máj Kurlov 9cm-8cm-7cm.

Az epehólyag nem érzékelhető.

A lép nem érzékelhető. A lépek mérete Kurlov 7h6sm.

A lumbális terület vörösségéből nézve nem észleltek duzzanatot. Nincs ágyéki izomtörzs. A tünet mindkét oldalon még mindig pozitív. A húgyhólyag nem érzékelhető. Nincsenek dysurikus rendellenességek.

Az elsődleges és másodlagos szexuális jellemzők megfelelnek a nemnek és az életkornak. Nincs növekedési zavar. A testrészek arányosak. A pajzsmirigy nem látható és nem érzékelhető.

Az idegrendszer és az érzékszervek primer patológiája nem volt kimutatható.

IV. A tünetek és a szindróma.

1) Állandó jellegű fájdalom, a helyes hipokondriumban és az epigastriában.

2) Pozitív tünetek: Chukhrienko, Makhova, Razdolsky, Körte, Halstead, phrenicus, tünet a jobb oldalon

3) a bal oldali hátsó tengely mögötti megérintése megnövekedett fájdalmat okoz, a Chauffard choledochopancreatic zónájában fájdalom tapasztalható.

4) Megnövekedett nyálmirigy

5) Hányinger, hányás

6) A zsír ellen

9) A gyomorban zörög

10) Változó székrekedés és hasmenés

11) A szék jellegének megváltoztatása

12) Jelentős étvágytalanság

13) Gyors telítettség

14) testtömeg hiánya

15) hasnyálmirigy hyperfermentémia és hyperaemlasia

16) a bőr turgorának csökkentése

17) száraz bőr, törékeny haj, körmök

18) gyors fáradtság

19) általános gyengeség

1) fájdalom (1, 2, 3)

2) dyspeptic (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)

3) külső szekréciós rendellenességek (8, 9, 10, 11, 14, 16, 17)

4) mérgezés (12, 18, 19)

5) agyi (12, 14, 18, 19, 20)

6) gyulladásos (1, 2, 3, 15)

V. ELŐZETES DIAGNÓZIS ÉS IGAZGATÁSA.

A beteg panaszai alapján: bőséges folyamatos nyálkásodás. A hányinger, amely nem kapcsolódik az evéshez, szintén állandó és fájdalmas jellegű, némileg súlyosbodik zsíros, sült, fűszeres ételek elfogyasztása után, miután ezek az élelmiszerek hányást okozhatnak, ami nem hoz enyhülést. Gyakran undor a zsíros ételekért. A fájdalmak állandóak, a természetben húzódnak, a megfelelő hypochondriumban és az epigasztriás fájdalmakban lokalizálódnak, amit súlyosbítanak zsíros, sült, fűszeres ételek fogyasztása a hátsó és éjszakai helyzetben. Ő is panaszkodik az étkezés utáni epigasztrium érzékenységéről, a gyors telítettségérzésről, az étvágy jelentős csökkenéséről, a hasfájásról, a duzzanatról, a hasi dübörgésről, változó székrekedésről és hasmenésről, a fogyásról, a száraz bőrről, a törékeny hajról és a körmökről. Irritabilitás, letargia, általános gyengeség, fáradtság); a betegség története: 1992 óta beteg, mivel zsíros, sült, fűszeres ételek, alkoholos italok kis mennyiségben történő elfogyasztása után émelygést, fokozott nyáladást, nehézséget okozott az epigasztriumban, és néha fájdalmas, intenzív érzéseket. 1998 januárjában éles fájdalom volt a felső hasban, paroxiszmális természet, hányás, ideges széklet, láz. A KKB-hez fordult, ahol a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását a GETO állapotában kezelték. Pozitív dinamikával kiürültek (a fájdalom leállt, a hőmérséklet normalizálódott). 1998 decemberében súlyosbodást észlelt az epigasztriumban, diszpepsziás tünetekben (hányinger, fokozott nyálkásodás, ideges széklet, étvágytalanság, zsírellátás), fájdalom a jobb hypochondriumban, epigasztikus, állandó és intenzív természetű. Ambuláns infúziós terápiát végeztünk. Az állapot javult. Egy hónappal később ismét jelentkezett hányinger, zsíros, sült, fűszeres étel, nem intenzív, állandó fájdalom lenyelése után. 1999 áprilisának utolsó napjaiban az émelygés állandóvá, fájdalmassá vált, fokozódott a nyálkásodás, a fájdalom, a jobb hypochondriumban lokalizált fájdalom, és az epigasztria intenzívebbé vált, az étvágy élesen csökkent. A CCB-hez fordult, ahol vér- és vizeletvizsgálatokat végeztek, amelyek során amyázémiát, amiliaziát (vér-amiláz = 64 egység, vizelet-diasztázis = 512) találtunk. Kórházba került a KKB-ben, GETO-ban; egy objektív vizsgálat eredményei: Chukhrienko, Makhova, Razdolsky, Kurt, Holstead, jobb oldali phrenicus tünetek pozitív tünetei, a bal oldali hátulról a mirigy hosszú tengelye mentén megnövekedett fájdalomhoz vezet, fájdalom tapasztalható a Shoffar choledochopancreat területén. Megfigyelte az "izomvédelem" jelenségét a hasi tapintás során az epigasztrikus régióban és a köldök felett. Mély tompítással a keresztirányú vastagbél spazmodikus, fájdalmas; izolált tünetek és szindrómák (fájdalom, dyspepsia, csökkent külső szekréció, mérgező, gyulladásos, aszténikus). A fenti tünetek alapján csak előzetes diagnosztikai következtetést lehet levonni: Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás károsodott exokrin funkcióval. Ismétlődő kurzus. Fájdalom. A súlyosbodás szakasza. A diagnózis megerősítéséhez laboratóriumi műszeres vizsgálatra van szükség.

VI. FELÜLVIZSGÁLATI terv és annak indoklása.

1. Laboratóriumi és klinikai vizsgálatok: t

· Teljes vérszám (az akut fázis indikátorainak kimutatására, az ESR növekedésére, a leukocita képlet neutrofil eltolódására)

· Protein és fehérje frakciók (az akut fázis indikátorok meghatározásához: CRP, a2-globulins)

· Amiláz és izoenzimek, lipáz a vérben és a vizeletben, tripszin (a hiperfermentémia kimutatásához növeli a hasnyálmirigy enzimek aktivitását a vérben és a vizeletben).

· AlAt, AsAt, teljes bilirubin, lúgos foszfatáz

(a máj folyamatában való részvétel mértékének és az epe kiáramlási aktivitásának mértékének meghatározására).

· Glükóz, glükóz tolerancia (az intrasecretory funkció megsértésének meghatározása és a szénhidrát anyagcsere megsértésének következménye).

· Coprogram (a hasnyálmirigy exokrin funkciójának csökkenésének meghatározására: ennek megerősítése a steatorrhea, a kreatorrhea).

· A véralvadási rendszer vizsgálata.

· Vér karbamid

· Vizeletvizsgálat

2. Funkcionális és instrumentális módszerek:

· Ultrahang (az ödéma meghatározása, a növekedés, az alakváltozás meghatározása érdekében a hasnyálmirigy cisztáit és kalcifikációját is kimutathatjuk; a máj vizsgálatát).

Ezek a további kutatások.

Krónikus pancreatitis fájdalomforma

Krónikus pancreatitis, az emésztőrendszer veresége

Sok éven át sikertelenül küzdött a gyomorhurut és a fekélyek?

Az Intézet vezetője: „Meglepődni fogod, hogy milyen könnyű a gyomor- és fekélygyógyítás egyszerű kezelése, ha naponta veszed be.

A krónikus pancreatitis a hasnyálmirigy hosszú távú gyulladásos betegsége. A hullámok hullámaiban súlyosbodások és remissziók lépnek fel. Minden új súlyosbodás a kezelés ellenére végbemegy a hasnyálmirigy szövetének cicatriciális változásainak hozzáadásával, a csatorna átjárhatóságának változásával. Ez mind a szekréciós funkció, mind az endokrin hatás megsértését eredményezi, mivel idővel a lézió rögzíti a hormon inzulin szintéziséért felelős szerv részét.

Gasztritisz és fekélyek kezelésére olvasóink sikeresen használják a Monastic Tea-t. Az eszköz népszerűségét látva úgy döntöttünk, hogy felhívjuk a figyelmet.
További információ itt...

Az exokrin elégtelenség hozzájárul az egész emésztési folyamat megszakításához. A szükséges enzimek hiánya nem teszi lehetővé a fehérjék, zsírok és szénhidrátok lebontását az asszimilációhoz szükséges állapotba. A test nem kap létfontosságú anyagokat. A szomszédos szervek (máj, epehólyag, gyomor, belek) munkáját zavarják, az anyagcsere minden típusa megváltozik.

A statisztikai tanulmányok szerint a férfiak kétszer olyan gyakran szenvednek, mint a nők. A férfiaknál a legmagasabb előfordulási gyakoriság 45 és 55 év között van (6,7 / 100 ezer). A nők stabil 35 éves előfordulási gyakorisággal rendelkeznek.

Az utóbbi években negatív tendencia alakult ki az alkoholos pancreatitis kialakulásában, részesedése minden formában 40% -ról 70% -ra nőtt. A férfiakat gyakrabban érinti, és a betegség biliárisfüggő formája jellemzőbb a nőkre. Emellett a hasnyálmirigy gyulladásának a malignus daganatokra, a szekunder cukorbetegség komplikációira való áttérése is nő.

okok

A betegség vizsgálata lehetővé tette a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okainak megállapítását egy személy genetikai sminkében. A betegség vezető állapotától függően a betegség bizonyos formáit nevezték el.

Alkoholos pancreatitis - az esetek 60% -ában alkoholizmus tapasztalható. A betegek 5,8% -ánál megfigyelhető a genetikai összefüggés.
Az anyagcsere-rendellenességek (diszmetabolikus) - mint például a cisztás fibrózis (krónikus betegség, amely a belső szervekben fokozott kötőszövet kialakulásával jár, a szekréciós funkció stimulálása, egyidejűleg befolyásolja a tüdőt) - a szokásos tápláléktípus miatt a vérzsírszint emelkedése.
Az epehólyag vagy az epehólyag - a biliáris rendszer betegségei (hepatitis, cholecystitis, az epehólyag-dystonia, a chelelithiasis).
Fertőző - akkor fordul elő, ha a vírusos hepatitisz, a gyermekkori fertőzések, a kórokozó belekerül a hasnyálmirigybe a bél, a nyombélből.
Autoimmun - a betegség ritka, a hasnyálmirigy sejtek elleni antitestek termelésével együtt.
Idiopátiás - az esetek körülbelül 30% -a fordul elő az orvostudományban ismeretlen okok miatt.
A hasnyálmirigyre toxikus hatású, hosszú távú gyógyszerek. Ezek a következők: Furosemid, tetraciklin, azatioprin, Brufen, nitrofurán készítmények, glükokortikoid és ösztrogén hormonok.
Különböző megsértések a szekréciók kiáramlását a belekben. Ennek oka lehet az anatómiai fejletlenség, a csatorna jellemzői (veleszületett), vagy az epekőbetegség, a tompa hasi trauma, a gyomorfekély perforációja, a hegek utáni tapadás (megszerzett) kialakulása.
Örökletes hajlam

A betegség kialakulását az enzimek kialakulásának ösztönzése okozza, miközben a kisméretű kivezetések vagy egy nagy közös epevezeték elzáródnak. Ez az ödéma, az ischaemia és a nekrotikus változások miatt a hasnyálmirigy gyulladásának akut stádiumát okozza. A kezelés a folyamatot remisszióvá alakítja, amelyben a részleges gyógyulás, a hegesedés, a szövetek kalcifikációja és kalcium-lerakódások keletkeznek.

A betegség típusai

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás több mint negyven osztályát fejlesztették ki. A szerzők igyekeztek a betegség típusait anatómiai változásokkal, okokkal, klinikai tünetekkel, exokrin elégtelenséggel, diagnosztikai képességekkel társítani. Az eredmény egy részletesebb lista a hasnyálmirigy gyulladásának típusairól, mint a Nemzetközi Betegségek Osztályozása (ICD-10).

Az ICD-10 csak figyelembe veszi:

alkoholos pancreatitis (K86.0 kód);
más krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (K86.1 kód), ez magában foglalja a betegség minden olyan esetét, amely nem egyértelmű ok, fertőző és krónikus visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás.

A hasnyálmirigy szövetekben bekövetkezett változások jellegéből adódóan szokás gyulladást választani:

a nekrózis, a meszesedés területeivel;
súlyos károsodást okoz a csővezetékrendszerben (kövek, csavarás, hajlítás a tapadás miatt).

Egy másik megkülönböztetés az ICD-10 besorolástól a instrumentális és szövettani vizsgálatok eredményei alapján történik. Három fajtát különböztet meg:

kalcifizálás - jellemző az alkoholizmusban szenvedő betegekre, a kis csatornák gyulladásával, a szekréció sűrűségével a fehérjéből és a kalcium-sókból származó forgalmi dugók képződnek;
obstruktív - a sérülések, az epehólyag-betegség miatt a kisméretektől a főhöz vezető csöveket egy mechanikai akadály akadályozza;
krónikus parenchymális hasnyálmirigy-gyulladás - az elsődleges gyulladásos folyamat az enzimek szintézisében részt vevő fő sejtekben történik, majd rostos szövettel helyettesítik, és külső szekréciós hiány keletkezik.

Tünetek és klinikai tünetek

A fő tünetek a súlyosbodás időszakában és a remisszió elhagyásakor jelentkeznek.

A fájdalom az étrend megsértése után következik be, fizikai tevékenységet végez. A természetben paroxiszmális. Az epigasztikus régióban lokalizált, mindkét irányban és hátul. A betegek 1/5-ének fájdalommentes formája van.
A testsúlycsökkenés először védő, akut betegség után a beteg fél attól, hogy bővíti az étrendet, és nagyon kevés táplálékot eszik. Ezután súlyvesztés következik be, mivel az esszenciális tápanyagok a bélrendszerben a székletből nőnek.
A hasmenés - gyakori széklet a "szteaorrhea" -nak is nevezhető a zsír és a fehérje ürülékkel történő fokozott szekréciójának köszönhetően.
A cukorbetegség megnyilvánulása a hasnyálmirigy térfogatának 80% -os vereségével figyelhető meg.

A klinikai kurzus változatai:

szubakut krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (ödémás interstitialis) - azonnal bekövetkezik az akut állapot után, több mint hat hónapig tart, gyakori fájdalom, hányinger és hányás, komplikációk jelentkeznek az esetek 40% -ában;
az ismétlődő (parenchymális) krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a leggyakoribb (a betegek 80% -a), évente többször súlyosbítja a tüneteket, de nem nehéz, a szigorú étrend alkalmazása után gyorsan javul, a szövődmények viszonylag ritkák;
fibro-szklerotikus - tartós fájdalom és dyspepsia kíséretében ezek a kórház gasztrológiai osztályainak főbb betegei;
cisztás - a tipikus fájdalom mellett a vér enzim összetételében kifejezett változásokat is okoz, a tapintás bizonyos esetekben a lágy képződést határozza meg, gyakrabban bonyolítja a más formákat, a prognózis rossz;
krónikus pszeudotumoros pancreatitis - hosszan tartó fájdalom, jelentős súlycsökkenés, az epigasztriumban egy sűrűsödött képződés tapintása lehetővé teszi a tumor gyanúját.

A következő szakaszok során:

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezdete - legfeljebb öt évig tart, gyakori relapszusok és fájdalom jellemzi;
a kifejezett klinikai megnyilvánulások krónikus pancreatitise - 7-10 évig tart, és az összes ismertetett tünetet, az exokrin elégtelenség jeleit, a másodlagos cukorbetegséget követi, attól függően, hogy milyen formában alakult ki a kurzus;
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás elhagyja a gyulladást - a betegek alkalmazkodnak az étrendhez, klinikai javulás következik be, de a betegek 1/3-a bonyolult.

Diagnosztikai érték

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának össze kell kapcsolnia a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek összehasonlítását, a vizsgálati eszközöket és az orvosi megfigyelést.

A krónikus pankreatitist a következő laboratóriumi technikákkal diagnosztizálják:

A vér elemzésében megnövekedett a leukociták és az ESR tartalma, a májfunkciós tesztek és a bilirubin enyhe növekedése (különösen a biliáris pankreatitisz esetében), enzimek (amiláz, tripszin, elasztáz) növekedése. A hasnyálmirigy károsodás szempontjából a biokémiai elasztáz tesztet a legjellemzőbbnek tekintjük, mivel az elasztáz enzim a leghosszabb ideig megmarad. A biliaris pankreatitisz sárgasággal és a bilirubin éles emelkedésével járhat.
A vizeletvizsgálat diasztázjának elemzésében a megemelkedésért egy emelkedett szám látható.
Az elemzések során a széklet meg nem talált élelmiszerrészeket, jelentős mennyiségű zsírt és fehérjét találunk. Ezeknek az anyagoknak a székletben való hiánya jó előrejelzést jelent a betegség tüneteiben. A széklet elasztáz teszt segít az exokrin elégtelenség jeleinek kimutatásában.

A duodenális léfrakciók vizsgálata lehetővé teszi a mirigy exokrin funkciójának feltárását.

A röntgensugárzás és az ultrahangos módszerek lehetővé teszik a méret növekedését, a csatornák kövét, a biliáris hasnyálmirigy-gyulladás mechanikai akadályait, a nem működő mirigyszövetet.

Orvosi események

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése akut stádiumban és remisszióban más. A súlyosbodás során szükséges:

távolítsa el a fájdalmat;
tegyenek intézkedéseket az ödéma növekedése ellen;
méregtelenítjük a salakokat;
töltse ki a vér folyadék- és elektrolit-összetételének elvesztését;
elnyomja az enzimek aktivitását;
antibiotikus terápiát végez;
adjunk hozzá tüneteket okozó szereket, vitaminokat.

Az éhség tartása néhány napig, majd az 5p-es étrendre való áttérés enyhítheti a hasnyálmirigyet.

A remissziós stádiumban a táplálékot a vérenzimek, székletanalízis ellenőrzése alatt bővítik. Az orvos kiválasztja a helyettesítő gyógyszerek szükséges adagjait az emésztési folyamat helyreállításához. A másodlagos cukorbetegség kimutatásakor rendszeresen ellenőrizni kell a vércukorszintet.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében jelentős segítséget nyújt az ásványvizek, gyógyfürdő-kezelés.

A szövődmények előfordulása esetén sebészeti technikákat alkalmaznak.

Klinikai vizsgálat

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást szenvedő betegeket egy klinikai gasztroenterológus észleli. Évente kétszer teljes körű vizsgálatot kell végezni, beleértve az enzimek vérvizsgálatait, a diasztáz vizeletét, a székletet. Az ultrahang szükségszerűen a korábbi eredmények összehasonlításával történik. Szükség esetén az etophagogastroduodenoscopy, röntgenvizsgálat írja elő, ez a vizsgálat lehetővé teszi az étrend, az előírt kezelés beállítását, a komplikációk megelőzését.

Megelőzési problémák

A megelőzésben a krónikus pancreatitis magában foglalja a betegség okainak leküzdésére szolgáló minden lehetséges módszert. Az alkohol-függőség megköveteli a kábítószer esetleges beavatkozását. A táplálkozási követelményeket kezelésként kell értékelni. A gyomor krónikus betegségben szenvedő embereket, az epeutakot figyelni kell a szervezetben a fertőzés krónikus gyulladási pontjaira. A fogak, a palatinus mandulák, a szájüreggyulladás gyulladása időben. A gyógyszerek jogosulatlan használata a hasnyálmirigy legyőzéséhez vezethet, ezért ezt nem szabad megtenni.

A pancreatitis általában akut formában kezdődik. Ha nem vészhelyzeti intézkedéseket tesz annak megállításához, bizonyos esetekben végzetes lehet. Akut formában azonban olyan szörnyű fájdalmat okoz, és a beteg állapota olyan mértékben romlik, hogy a személynek orvoshoz kell fordulnia. De ez a betegség, ami egyszer felmerült, megmarad, és a személy vele együtt él a napjainak végéig. Lehetséges remisszió és fokozatos átalakulás krónikus állapotba.

A pancreatitis okai

A hasnyálmirigy patológiai folyamatait az áramlás hosszú időtartama jellemzi, amelynek során a folyékony parenchyma helyébe egy sűrű kötőszövet kerül, az endokrin és az exokrin hipofunkció alakul ki. A pancreatitis leggyakoribb okai a következők:

a főcsatorna elzáródása,
kőképződés,
túlműködés,
genetikai hajlam
alkoholizmus

A mirigy zavarainak előfordulásának forrása az enzimek lerakódása a csatornákban. Az enzimek eltömítik a csatornákat, és ez az oka annak, hogy a fehérjék szintéziséért felelős acináris készülék sejtjei megsemmisüljenek. Ennek eredményeként az érintett szövetek atrófiája és a daganatok fejlődnek a csatornákban.

A pancreatitis klinikai megnyilvánulása

Ez a betegség egyenlőtlenül fejezi ki magát:

fájdalmas formában, és klasszikusnak tekinthető:
általában a fájdalom a gyomor fölött jelenik meg, és hátul van hátul;
kevésbé gyakori zsindelyfájdalom;
fájdalom a jobb oldalon vagy a bal hypochondriumban. A fájdalom lokalizációját meghatározza, hogy a hasnyálmirigy milyen mértékben befolyásolja a gyulladásos folyamatot.

Gyakran előfordul, hogy a fájdalom támadását részeg alkohol, bőséges zsíros és fűszeres ételek váltják ki. És hogy megállítsuk ezt a támadást, erőteljes, sőt a narco tartalmú fájdalomcsillapítókhoz kell folyamodnunk. A visszatérő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut, de gyakran fájdalmat nem mutató megnyilvánulásait idézi.

A látens formát a fájdalom hiánya jellemzi. Ez az árulás. Végtére is, a fájdalom érzése egy vagy több szervben fellépő hibás jel. Mert mivel nincs fájdalom, az emberek továbbra is normális életformát vezetnek, nem figyelnek más tünetekre, vagy megragadják a tablettáikat. De látens formában a betegség ritkán jelentkezik.

A betegek gyakran panaszkodnak az émelygés, az étkezési vonakodás, a nyombélhártya izomszövetének akaratlan összehúzódása vagy nyálkahártya gyulladásos folyamatai miatt. Van böfögés, hányás. A bélműködés károsodott.

A hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa

Instrumentális diagnosztika

A röntgenvizsgálat kalcifikációt mutat. a hasnyálmirigy lágy szövete, amelyet diffúz kalcifikációnak neveznek. Előfordulhat a pajzsmirigy hiperfunkciójával, a szigetsejt-tumorokkal, és a krónikus alkoholistákra is jellemző.

A számítógépes tomográfiát (CT) általában akkor használják, amikor egy lassan növekvő rosszindulatú daganat gyanúja áll fenn. A diagnózis költséges módjaként a CT-vizsgálat jelentősen megnöveli a mirigy betegségeinek felismerésének lehetőségeit.

Az ultrahangvizsgálat segít a pancreatitis meghatározásában a betegek 90% -ában, a kalcifikáció kimutatásában, a csatorna dilatációjában, a daganatok meghatározásában vagy a jelenlét megszüntetésében. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERPHG) észleli a csatornák szűkülését, lehetővé teszi a patológiás állapotuk lokalizációjának meghatározását - kalcinálódik és fehérje dugó.

Ezen túlmenően az ERPHG esetében végeztünk egy teljes gasztrointesztinális traktus endoszkópos vizsgálatát, amely lehetővé teszi:

Vizsgálja meg a hasnyálmirigy-csatornát;
A hasnyálmirigylé mintavétele a vizsgálathoz;
A pancreatitist provokáló kísérő patológiák megtalálása.

Laboratóriumi vizsgálatok

A hasnyálmirigy biológiai katalizátorainak állapota - enzimek. A mirigy patológiás állapotát jelző enzimek közül az amiláz, és ezért először a vérben és a vizeletben való aktivitásának állapotát vizsgáljuk. Észrevehető, hogy a vérben az enzim mennyisége a támadás kezdetétől számított 2-12 óra elteltével emelkedik, az új nap kezdetéig eléri az apogéját, és a betegség kedvező útján 48-96 óra múlva visszatér a normális állapotba.

A hasnyálmirigy-gyulladás támadása a nefroncsatorna központi részének megsértését idézi elő, aminek következtében csökken az amiláz felszívódása, és ezzel egyidejűleg megnő a vese clearance-e (a vesék képesek eltávolítani a hulladékot a szervezetből).

Számos beteg esetében azonban a mirigy gyulladásának romlása nem befolyásolja az amiláz aktivitását, és stabil marad a betegség egész ideje alatt. Ebben a betegcsoportban az amiláz szintje alacsony a parenchima szöveteinek kóros folyamatai miatt, ezért az enzim aktivitásának változása alig észrevehető.

Itt meg kell jegyezni, hogy az amiláz állapota nemcsak a hasnyálmirigy betegségeket jelezheti, hanem a fekélyt, a peritonitist, a veseelégtelenséget és számos más betegséget is jelez. Az amiláz aktivitás bizonyos gyógyszerek bevitele miatt is változhat: szulfonamidok, fogamzásgátlók, diuretikumok stb.

A hasnyálmirigy állapotát diagnosztizáló pontosabb kép mutatja a tripszin aktivitás mérését, különösen a tripszinogént, amelynek aktivitása hiperfermentatív pancreatitist mutat. A foszfolipáz aktivitását a vérben a következő módon határozzuk meg:

immunoflyuorometricheskim,
biokémiai,
radioimmunoassay.

Ezen enzim koncentrációja és aktivitása is egyértelmű képet ad a pancreatitis patogeneziséről. Egy másik enzimmódszert fejlesztettek ki - elasztáz elemzést. Az enzimek hasnyálmirigy állapotára gyakorolt hatásának tanulmányozása során azt tapasztaltuk, hogy ennek az enzimnek a tartalma a többiek előtt emelkedik, és 10-12 napig megmarad. Az elemzések összes összetevőjének összessége nagyon világos képet ad a betegség lefolyásáról.

Az exokrin mirigy működésének állapota

Egy másik módszer a szerv állapotának meghatározására a szekretin teszt, amely lehetővé teszi az exokrin funkció hatékonyságának meghatározását. Ez a módszer elég hatékony, de sajnos magas költsége miatt nem áll rendelkezésre mindenhol. Ennek a módszernek a lényege a következő: Először a hasnyálmirigy intravénásan stimulálja a szekretin-pacreozimint. Egy idő után a duodenumot egy speciális eszközzel próbálták ki, amely a hasnyálmirigylé összegyűjtésére szolgál.

A hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétét alacsony bikarbonát-tartalom jelzi, ami kevesebb, mint 90 meq / l. a duodenum normál térfogatával.

Az ebbe a bélbe szekretált hasnyálmirigylé mennyiségét a kiválasztási termékekben lévő kimotripszin mennyisége határozza meg. Alkalmazunk egy eljárást az elasztáz 1 mennyiségének meghatározására a páciens székletében is. A steatorrhea - a páciens kiválasztódási termékeiben a zsír fokozott koncentrációja - a pancreatitishez kapcsolódik, és a zsírt lebontó enzimek elégtelen termelését jelzi. Az eljárás előtti hatékony elemzéshez meg kell szervezni a beteg táplálkozását a Schmidt étrenden, amely a következőket tartalmazza:

105 g fehérje
135 g zsírt és
180 g szénhidrátot.

A zsír és a szappan magas összetétele a zsírsavak normál állapotában a vizsgálati szerv exokrin elégtelenségét jelzi.

kezelés

gyógyszer

A fájdalom enyhítése. A kábítószer-kezelés az akut stádiumban fájdalomcsillapítók - fájdalomcsillapítók, Baralgin és mások - használatának enyhítése. Ritkán, ha a hagyományos fájdalomcsillapítók nem segítenek, használjon nehéz tüzérséget - kábítószereket.

Csökkent mirigy aktivitás

A kolecisztocint és a szekretint a gyomorban - a hasnyálmirigy stimulánsokban - szintetizálják. Ebben a pillanatban a beteg szerv feszült módon kezdi meg működését, ami további fájdalmat okoz a betegnek. Annak érdekében, hogy a hasnyálmirigyet lelassítsa működésében, a blokkolók (Lanzoprazol és Omeprazol) a kezelés komplexébe tartoznak. Emellett a szekréció (endokrin és exokrin) csökkentése érdekében a Somastatin-t adagolják. Ha mellékhatásokat észlel, csökkentse a gyógyszer dózisát.

Enzim támogatás

A hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében a központi hely az emésztőenzimek helyettesítő kezelése, és mindenekelőtt a pankreatin. Segítenek a fájdalom megelőzésében és az enzim hiányának pótlásában a szervezetben, és a mirigy exokrin hipofunkciója miatt sürgősen szükségesek. Az enzimkészítmények többféle csoportja is össze van alakítva egymással az összetevőikből:

A gyomornyálkahártya kivonataiból előállított készítmények, beleértve a pepszint - Acidin-pepszin, Abomin, Pepsidil;
hasnyálmirigy enzimeket tartalmazó készítmények, például lipáz-amiláz és tripszin. Ezek Creon, Pancreatin, Mezim-forte, Triferment, Pankurmen;
gyógyszerek, amelyek pancreatint tartalmaznak az epe és a hemicellulóz komponenseivel együtt a „Festal, Digestal, Enzistal;
Kombinált enzimek;
Gyulladásgátló terápia. A szerv normális működésének bármilyen rendellenessége a fertőző és gyulladásos folyamatok megkezdésével jár. Ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a penicillinek, a béta-laktámok, a tetraciklinek súlyosbodásakor. Ezenkívül a gyógyszer megválasztását, a dózist és a kurzus időtartamát egyénileg határozzuk meg.
Görcsoldók. A sima izomra ható szereket az epehólyag hiper- vagy hypomotorikus kezelésére írják elő. Az első esetben antispasmodikákat írnak fel - Papaverin, Platyphyllin, Halidor, No-spa és mások; másrészt az izomszövetek összehúzódási funkciójának aktiválódását elősegítő prokinetika - Domperidone, Tsisaprid Eglonil és mások.
diéta

Súlyos betegség a beteg életmódjához igazodik. A személy kénytelen teljesen elhagyni az alkoholt, a zsíros ételeket, az étrendben, hogy betartsa bizonyos étrendeket és tilalmakat. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén az enzimek aktivitásának növekedésével együtt a beteg éhgyomorra és gázmentes ásványvíz, gyengén főzött tea vagy csipkebogyó felhasználására kerül sor.

A harmadik naptól kezdve az alacsony kalóriatartalmú étrend korlátozza a zsírokat és a szénhidrátokat. Amikor meg lehet szüntetni a súlyosbodást, a páciens terápiás étrendet ír elő - az 5a. Táblázat, melyet általában az emésztőrendszeri betegségben szenvedő betegeknek írnak fel. Ez az étrend-táblázat tartalmazza:

Fehérje 150 gr-ig. (főtt hús, alacsony zsírtartalmú baromfifajták vagy halak, tej és tejtermékek. Naponta 1 tojás). A fehérjék 20 százaléka lehet növényi eredetű.
A zsírok - állati zsírok szigorúan ellenjavalltak. Megengedett 10 gramm. vaj, tejszín vagy tejföl és 20-30 gr. - zöldség.
Szénhidrátok - (lekvár, méz, cukor) - 70 grammon belül használhatók. naponta.
Nátrium-klór (só) - 8 g víz - 2-2,5 l.

A napi menünek tartalmaznia kell az A, C, B1, B2, B12 vitaminokat, folsavat, PP-t és K-t, ezért a páciensnek zöldségeket és gyümölcsöket kell fogyasztania főtt, gőz és nyers formában. A páciens számára a zöldség, a gabonafélék, a tejtermékek, a mártott levesek főzése szükséges. A liszt ételek és termékek megengedettek (kivéve a tésztából készült termékeket). Erősen párolt, párolt, konzervált, pácolt, fűszeres. Az étrend-táplálkozás része a teljes kezelési programnak.

Miért hívják az akut hasnyálmirigy-gyulladást "szabadságbetegségnek"?

Mondd el a barátaidnak! Tájékoztassa a cikket barátaival a kedvenc szociális hálózatairól a szociális gombok segítségével. Köszönöm!

A krónikus pancreatitis osztályozása

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a szervezet emésztőrendszerének leggyakoribb és legsúlyosabb betegsége, amelyet a hasnyálmirigy működésének visszafordíthatatlan kóros változásai jellemeznek, és amelyek tartós vagy ismétlődő fájdalommal járnak. A betegség diagnosztizálásának és kezelésének folyamatában fontos tudni, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás melyik osztályozását ebben az esetben figyelembe vesszük.

Ez a betegség számos patológiás szövődményt okoz, ami a hasnyálmirigy normális működését megzavaró folyamatok súlyosbodása miatt alakul ki. A hasnyálmirigyben speciális emésztőenzimeket állítottak elő, amelyek a csatornán keresztül a bélbe kerültek. A hasnyálmirigy-gyulladás esetén a szerv gyullad, ami elzárja a kiválasztócsövet. Amikor az élelmiszer belép a gyomorba, majd a bélbe, a hasnyálmirigy emésztőenzimeket termel. Nem tudnak áthaladni a csatornán és nem halmozódnak fel, ami magában a hasnyálmirigy belsejéből emésztéshez és a fájdalom kialakulásához vezet. E folyamat eredményeképpen komplikáció léphet fel, mint például a hasnyálmirigy-nekrózis. Ez a szerv egy részének vagy a teljes hasnyálmirigy szövetének halálát jelenti saját enzimjei által önmagától történő emésztés miatt.

A hasnyálmirigy emberi szervezetben való elhelyezkedésének sajátosságaival kapcsolatban gyakran nehéz ezt a betegséget diagnosztizálni és orvosi vizsgálatot végezni. Ezért a betegség klinikai képének időben történő azonosítása jelentősen megkönnyítheti a kezelés folyamatát.

Akut és krónikus pancreatitis: tünetek és kezelés felnőtteknél

Az akut pancreatitis a hasnyálmirigyben lokalizált gyulladás. Ez megzavarja más szövetek és szervrendszerek munkáját.

Akut pancreatitis tünetei: fájdalom; hányinger és csuklás; halvány bőr; hőmérséklet-emelkedés; alacsony vagy magas vérnyomás; instabil széklet, székrekedés vagy hasmenés kíséretében; légszomj és puffadás.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiai jellemzői szerint, amelyek osztályozása számos jelet vesz figyelembe, elsődleges és másodlagos. Ez a szétválasztás döntő a kezelés lefolyásának meghatározásában, és alátámasztja a pancreatitis bármilyen osztályozását.

Az elsődleges pancreatitisben a gyulladás azonnal jelentkezik a hasnyálmirigyben, és a megnyilvánuló tünetek ennek a betegségnek a jelei. Néha más betegségek kísérik, amelyek általában az emésztőrendszer szerveihez kapcsolódnak. Ha a betegség természeténél fogva másodlagos tényező, akkor a tünetek enyheek lehetnek, vagy egyáltalán nem fejezhetők ki. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy ebben az esetben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egy másik betegség hátterében álló betegség, amelynek tünetei teljes mértékben megnyilvánulhatnak.

Ez a felosztás az orvosi gyakorlatban kiemelkedő fontosságú a terápiás módszerek meghatározásában. A másodlagos hasnyálmirigy-gyulladásban fontos az alapbetegség kezelésének megkezdése, amely nélkül nem lehet javítani az egyidejű betegségben. A krónikus pancreatitis súlyosbodása, amelynek tünetei nem jelennek meg, terápiás beavatkozást igényelnek.

Az akut pancreatitis osztályozása

A hasnyálmirigy-gyulladás osztályozására különböző lehetőségek állnak rendelkezésre. A hazai és a külföldi tapasztalatok azt mutatják, hogy az ilyen sokféleség a betegség jeleinek és tüneteinek strukturálására irányuló kísérletben csak nehézségekbe ütközik a betegség etiológiájával, tüneteivel, klinikai jellemzőivel, kimutatási módszereivel és kezelésével kapcsolatos ötletek kialakításában.

A modern terápiás gyakorlatban nincs egyetlen általánosan elfogadott besorolás a betegségben. 1980-ban A.Loginov osztályozása származott, amely hosszú ideig óriási népszerűségnek örvendett. A modern gyakorlatban az európai országok által 1989-ben elfogadott Marseille-római besorolást használják a kutatási körökben. Ez a modell azonban korlátozottan alkalmazható az orvostudományban, mivel a hasnyálmirigy funkcionális morfológiájának részletes tanulmányozása szükséges.

Alternatívaként a hasnyálmirigy-gyulladás másik osztályozási modellje, amelyet 1987-ben az A.I. Khazanov, amely alapján öt betegség típusát különböztetjük meg. Ez a modell gyakorlatorientált és az orvosi gyakorlat számára legmegfelelőbb. Struktúrájában - a kísérlet arra, hogy figyelembe vegyük a krónikus pancreatitis morfológiai típusát ultrahang után.

A külföldi gyógyászatban a Cambridge-i besorolást munkamódszerként fogadják el. Az akut pancreatitis nemzetközi osztályozása nagyon népszerű.

Különös figyelmet kell fordítani az orosz tudósok Ya.S. által javasolt osztályozási rendszereire. Zimmerman, V.T. Ivashkin másokkal együttműködve

szakemberek által. Érdekes az is, hogy a zürichi osztályozás, a betegség előfordulásának jellemzői az alkoholfüggőség hátterében.

Ya.S. osztályozás Zimmerman (1995)

Az egyik vezető hazai gasztroenterológus Ya.S. által javasolt besorolás szerint. Zimmerman, a hasnyálmirigy-gyulladás különböző oldalakon jellemezhető - a kritériumra összpontosítva, amely alapul szolgál.

Az etiológia szempontjából a hasnyálmirigy-gyulladás:

- alkoholos (az alkoholfüggőség hátterében);

- idiopátiás (a hasnyálmirigy zsíros degenerációja vagy a kiválasztási funkció megszüntetése);

- kwashiorkorral (súlyos akut fehérjehiány miatt fellépő súlyos dystrophia);

- örökletes vagy "családias" (a hasnyálmirigy enzimek génmutációja);

- kábítószer (bizonyos gyógyszerek használata hosszú ideig);

- ischaemiás (a hasnyálmirigy elégtelen vérellátása) · másodlagos, amely különböző betegségek hátterében fordul elő:

- aktív cirrhosis és krónikus hepatitis;

- gastro-duodenális patológia (az emésztőrendszer peptikus fekélye);

- epe patológia (kolepancreatitis);

- Mumpsz (mumpsz) minden klinikai tünetben;

- cisztás fibrózis (a légzőszervek örökletes betegsége és a külső szekréciós mirigyek);

- hyperparathyreodydism (a mellékpajzsmirigyek károsodása);

- hemokromatózis (vas metabolizmus a szervezetben);

- parazita invázió (a szervezet parazitafertőzése), - allergiás tünetek;

- Crohn-betegség (gyomor-bélrendszeri gyulladás);

- fekélyes vastagbélgyulladás (a vastagbél nyálkahártyájának gyulladásos betegségével összefüggő szövődmény).

A betegség klinikai megnyilvánulásait figyelembe véve Zimmerman professzor megjegyzi:

a betegség fájdalmas folyamata,

- ismétlődő fájdalom (rendszeresen előfordul, súlyosbodási pillanatokban);

- állandó mérsékelt fájdalom (a fájdalom monoton jellege);

látens (fájdalommentes, tünetmentes betegség, csak az orvosi vizsgálat során diagnosztizálva);

pszeudotumorózis (a hasnyálmirigy fejének daganata), amelyet a következők kísérnek:

- kolesztázis (epe stagnálása);

- krónikus duodenális obstrukció (a duodenum diszfunkciója);

kombinálva (a betegség több jelének súlyos tünetei).

Morfológiai természet alapján a hasnyálmirigy-gyulladás:

kalcifizálás (a kövek megjelenése a hasnyálmirigy-csatornákban);
obstruktív (a hasnyálmirigy fő áramlásának blokkolása és a hasnyálmirigy méretének csökkenése);

infiltratív szálas (gyulladásos);
indukáló, fibro-szklerotikus (a szervfibrózis előfordulása a parenchyma kötőszöveti cseréje).

A betegség lefolyásának funkcionális képe szerint a pancreatitis többféle típusú:

ha a hasnyálmirigy külső szekréciója zavart:

- hiperszekréciós típus (felületes, a betegség korai szakaszában diagnosztizálva);

- hyposecretory típus (a hasnyálmirigy enzimek számának csökkenése):

kompenzált vagy dekompenzált

- obstruktív típus (a hasnyálmirigy-lé kiáramlásának nehézsége);

- ductular típusú (a hasnyálmirigy-lé térfogatának csökkentése a szokásos hasnyálmirigy enzimek mennyiségével);

ha a hasnyálmirigy endokrin funkciója csökkent:

- hyperinsulinism (a hormon inzulin túlzott termelése a hasnyálmirigy sejtjeiben);

- a szigetelt készülék hipofunkciója (a cukorbetegség előfordulása).

A kurzus súlyosságától és a klinikai kép összetettségétől függően a tudós javasolja a betegségek osztályozását:

A pancreatitis V.T. klinikai és morfológiai osztályozása. Ivashkina et al. (1990)

RAMS akadémikus javaslata, V.T. Az Ivashkin krónikus pancreatitis osztályozási modellje olyan kritériumokon alapul, mint:

- a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája (alkoholos, biliáris, diszmetabolikus);

- morfológiai jelek (parenchymális, fibro-sclerotikus, hiperplasztikus, cisztás, intersticiális-edemás);

- krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (fájdalom, asthenoneurotic, hyposecretory, látens, egyidejű) klinikai tünetei;

- a pancreatitis klinikai lefolyásának jellege (ritkán vagy gyakran visszatérő, tartós).

A krónikus pancreatitis Zurich besorolása

A zürichi osztályozás, amely elsősorban a betegség lefolyását az alkoholfüggőség hátterében jellemzi, szintén alkalmazható

a betegség egyéb formáira. A hasnyálmirigy-gyulladás ezen osztályozása összetettsége miatt nem elterjedt. És az a tény, hogy nem a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás számos etiológiai tényezőjére összpontosít, korlátozza annak alkalmazását az orvosi gyakorlatban. Az alkoholos pankreatitist egy vagy több okból diagnosztizálják:

a hasnyálmirigy kalcifikációja;
a csatornák egyértelmű károsodása;
exokrin elégtelenség;
A hasnyálmirigy hisztológiai hátterének jellemzője az anyag vizsgálatakor a posztoperatív időszakban.

A következő diagnosztikai tünetek esetén valószínűleg a krónikus pancreatitis diagnózisa fordul elő:

változások a hasnyálmirigy-csatornákban;
pszeudociszták képződése a szövetében;
patológia kimutatása titkos-hasnyálmirigy teszt során;
exokrin elégtelenség.

Az etiológiai tényezők közül kiemelkedik az alkoholos és nem alkoholos krónikus pancreatitis. A betegség nem alkoholos jellege esetén ilyen típusú pankreatitiszről beszélhetünk:

örökletes;
trópusi;
idiopátiás · anyagcsere;
autoimmun.

A hasnyálmirigy működésében bekövetkezett változásokkal járó súlyosbodások különböző klinikai szakaszokban diagnosztizálhatók. Korai stádiumban a betegséget az akut pancreatitis ismételt támadásai formájában fejezzük ki, anélkül, hogy nyilvánvaló jelei vannak a hasnyálmirigyben. A hasnyálmirigy-gyulladás késői fejlődési fázisa valószínű vagy specifikus tüneteket mutat.

A tudósok, a szakemberek által létrehozott hasnyálmirigy-gyulladás bármilyen besorolása leírja a krónikus pancreatitis lefolyásának jellemzőit.

különböző szögekből. Ezek mindegyike különböző kritériumokon alapul. Ennélfogva a betegség elemzéséhez szükséges kellően részletes és részletes rendszerrel lehetetlen lehet a gyakorlatban alkalmazni. A különböző besorolások alkotói arra törekedtek, hogy figyelembe vegyék a betegség morfológiai kritériumait és etiológiai jeleit, ami jelentősen bonyolította az osztályozási rendszert.

A modern orvosi gyakorlatban azok, akik nemcsak a betegség klinikai képének egyértelmű diagnosztizálását teszik lehetővé, hanem figyelembe veszik az akut pancreatitis kialakulásának szakaszát és a betegség morfológiai képének megváltoztatásának lehetőségét, a különböző osztályozási modellek közül kerülnek kiválasztásra.