A kolorektális rák eddig számos osztályozása különböző jelek alapján történik: a bélfalnak a tumor által okozott invázió mértéke, a szövettani jellemzők, a daganat lokalizációja a vastagbélben stb. A leggyakrabban használt osztályozások a következők.
s ICD-10 besorolás
ž Cecal optika
ћ A vermiform folyamat ZNO
ћ ZNO emelkedő vastagbél
on a vastagbél májhajlítása
a keresztirányú vastagbél ZN-jét
ћ A vastagbél ZNO-ereje
ending A csökkenő vastagbél ZNO
A ZNO sigmoid kettőspontja
on A fenti lokalizációk közül egy vagy több közül a vastagbél sérülése
ћ A nem meghatározott lokalizációjú ZNO vastagbél
rect A rektosigmoid vegyület ZNO-ja
прямой ZNO végbél
ћ A végbél rosszindulatú daganata (végbélnyílás) és az anális csatorna
ified A meghatározatlan lokalizáció ZNO-vége
ћ ZNO anális csatorna
ћ ZNO cloacogenic zóna
ћ A végbél, a végbélnyílás (anus) és az anális csatorna sérülése a fenti lokalizációk közül egy vagy több felett
s Besorolás Dukes
ž A-tumor a bélfalon belül, nincs metasztázis a regionális nyirokcsomókhoz
ћ A B-tumor kiterjed a bélfalon, nincsenek metasztázisok a regionális nyirokcsomókhoz
ћ C-metasztázisok vannak a regionális nyirokcsomókhoz (nem számít, hogy a bélfal növekedne vagy nem nő)
s Aster et Coller (1953) módosított Dukes-osztályozás
ž A - a daganat nem lép túl a nyálkahártyán;
ћ B1 - a daganat megtámadja az izomréteget, de nem szerosa, és nincsenek regionális metasztázisok;
ћ B2 - a bélfal összes rétegének csírázása, de regionális metasztázisok nélkül;
3 B3 - csírázás a szomszédos szervekben és szövetekben, de regionális metasztázisok nélkül;
ћ C1 - a regionális nyirokcsomók károsodása a bélfal csírázása nélkül;
2 C2 - a serózus membrán csírázása és a regionális metasztázisok jelenléte;
ћ D - távoli áttétek jelenléte.
s besorolás TNM, 6. kiadás
Elsődleges tumor (T):
- Tx - nem elegendő adat a primer tumor értékeléséhez;
- T0 - nincs primer tumor jele;
- Tis - karcinóma in situ; Olyan daganat, amely lokalizálódik az alsó membránban (intraepithelialis lokalizáció) vagy a saját lamina (intra-nyálkahártya) között, anélkül, hogy a nyálkahártya izomrétegén túl a nyálkahártya rétegre terjedne;
- T1 - a tumor infiltrálódik a szubmukózisos rétegbe;
- T2 - egy tumor behatol a saját izom membránjába;
- T3 - a tumor infiltrálódik az alsó rétegbe vagy a para-intesztinális vagy pararectalis cellulózba, amelyet a hashártya nem fed le;
- T4 - a tumor terjed a szomszédos szervekre vagy struktúrákra és / vagy a zsigeri peritoneumba.
Regionális nyirokcsomók (N):
- Nx- elégtelen adatok a regionális LU-k állapotának értékeléséhez;
- N0- nincsenek metasztatikus károsodás a regionális lymphadensekben;
- N1 - metasztatikus lézió 1-3 regionális LU-val;
- Az N2 - metasztázisok 4 vagy több regionális LU-ban vannak meghatározva.
Az adrectalis zsírszövetben az LU-nak megfelelő alakot és sima kontúrokat mutató daganat, de a maradék nyirokszövet szövettani jelei nélkül, a regionális LU metasztázisának minősül a pN kategóriában. Ha a csomópont szabálytalan kontúrokkal rendelkezik, akkor azt a T kategóriába kell besorolni, és V1-nek (mikroszkóposan kimutatható vénás invázió) vagy V2-nek (makroszkópos vénás károsodás) kell kódolni a vénás invázió nagy valószínűsége miatt.
Távoli áttétek (M):
- Mx - nem elegendő adat a távoli áttétek értékeléséhez;
- M0 - távoli metasztázisok hiányoznak;
- M1 - távoli áttétek.
Változások a TNM besorolásának 7. kiadásában:
2009-ben a TNM-besorolás 7. kiadása javasolt, de számos klinikán hivatalosan még nem használták fel:
Elsődleges tumor (T):
- T4 - a tumor a szomszédos szervekre vagy struktúrákra és / vagy a zsigeri peritoneum-behatolásokra terjed;
- T4a - a tumor behatol a zsigeri peritoneumba
- A T4b - a tumor közvetlenül behatol más szervekre és / vagy szerkezetekre
Regionális LU (N):
- N1 - metasztatikus lézió 1-3 regionális nyirokcsomóból;
- N1a - egy nyirokcsomóban;
- N1b - 2-3 nyirokcsomóban;
- N1c - tumorszűrések a szubsztrát rétegben nyirokcsomók jelenléte nélkül;
- Az N2 - metasztázisokat négy vagy több regionális nyirokcsomóban határozták meg;
- N2a - 4-6 érintett nyirokcsomók;
- N2b - 7 vagy több érintett nyirokcsomó;
Távoli áttétek (M):
- Mx - a paraméter eltávolítása az osztályozásból;
- M1 - távoli áttétek.
- M1a - egy szerv sérülése
- M1b - egynél több szerv károsodása vagy a hashártya elterjedése
5. besorolás szakaszban
- Bármely T, bármely N, M1
- Bármely T, bármely N, M1a
- Bármely T, bármely N, M1b
6. patológusoanatomicheskaya besorolás
A hisztogenetikai szempontból a vastagbél daganatai nagyon heterogén sejtpopuláció, amelynek egyes tagjai különböző irányban képesek differenciálni. Ebből a szempontból nyilvánvaló, hogy az on-morfológiai szakemberek az emberi tumorok optimális szövettani osztályozását igyekeznek kifejleszteni, egyrészt tükrözve a hisztogenetikai kötődésüket, másrészt a különböző, nem klinikai (ideértve a prognosztikai) jelentőséggel bíró nosológiai formákat is.
Jelenleg az intesztinális tumorok nemzetközi szövettani osztályozása általánosan elfogadott az onkológiai gyakorlatban (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Ez utóbbi szerint a vastagbél minden daganata epiteliális és nem epiteliális daganatokra oszlik:
adenomatózis (adenomatózisú bélpolipózis)
Kartioid (erősen differenciált endokrin tumor)
Glükagon peptid és PP / PYY-termelő tumor
Diffúz nagy lymphoma
Az atipikus lymphoma Burkitt
A vastagbél rosszindulatú daganatai makroszkópos képe bizonyos mértékben függ a fejlődési stádiumtól és a kimutatásuk időpontjától.
Négy fő formája van a tumor növekedésének.
1. exophytic polipoid rákok, amelyek főleg a belek lumenében nőnek;
2. a rák endofit-ulceratív formái, melyeket intraorganikus növekedési minta jellemez;
3. diffúz-infiltratív formák, amelyeket a rákos sejtek intraparietikus elterjedése jellemez, és végül;
4. a rák gyűrűs formái a bélfal körkörös bevonásával a lumen teljes kerületén és szűkülése körül.
5. Az utóbbi két formát a tumor makroszkopikusan látható, tiszta határainak hiánya jellemzi, ennek a szervnek a környező normális szöveteivel.
A vastagbélrák mikroszkópos (szövettani) vizsgálatában a leggyakoribb nosológiai forma az adenokarcinóma. A WHO Nemzetközi Szövettani Osztályozásában ajánlott a szövettani differenciálódás mértékét jelezni, amely erősen, közepesen és rosszul differenciált.
A vastagbélrák mikroszkópos leírásában, a szövettani formán kívül a bélfalba történő behatolás mélysége, a pericoláris nyirokcsomók metasztázisainak jelenléte vagy hiánya, mitotikus aktivitás, rákos sejtek jelenléte vagy hiánya az operatív bemetszési vonal mentén, a tumor növekedése a környező szövetekhez viszonyítva ( az úgynevezett invazív front). Az utóbbit félre lehet tolni egy jól körülhatárolt csomópont formájában, diffúz módon beszivárogva vagy keverve.
A fenti jelek mellett, amelyek fontos prognosztikai értéket mutatnak a betegség klinikai lefolyására, kívánatos jelezni a limfocita és a fibroblasztikus stroma reakció mértékét.
A vastagbélrákban a leggyakoribb (az esetek 75-80% -a) szövettani formái az adenogén rák - a különböző fokú differenciálódású adenokarcinóma. A második hely a gyakoriság szempontjából a nyálkahártya-adenokarcinóma (10-12%), amelyet a nyálkahártyák túltermelésével jellemez. Ezenkívül a nyálkahártya-adenokarcinóma diagnózisa akkor igazolódik, ha a teljes tumor több mint 50% -aa rákos sejtek acináris komplexeit tartalmazó extracelluláris nyálka „tavából” áll. A következő szövettani formákat cricoid rák (3-4%) és laphámrák (2%) követik. A cricoid-rákos rák izolálása a szövettani szerkezet jellemzőire épül (a rákos sejtek több mint 50% -a izoláltan helyezkedik el, és jelentős mennyiségű intracytoplazmatikus nyálkahártyát tartalmaz, amely a sejt perifériájára tolja a magot) és a klinikai folyamatot. Így a cricoid-rákos betegek, főleg fiatalok (legfeljebb 40 év) körében. Ennek a szövettani formának a tumoraira jellemző, hogy a vastagbél környező szöveteivel egyértelmű határok nélküli infiltratív növekedés tapasztalható, a többi nosológiai egységhez képest gyakori a metasztázisok megjelenése a regionális nyirokcsomókban.
A rákos és a mirigyes rákos rákok ritka nosológiai formák. A tiszta laphámrák leggyakrabban a végbél és az anális csatorna közötti átmeneti zónában található. A keratinizáció jelei általában enyhék vagy teljesen hiányoznak. A mirigyes rákos megbetegedések igazolásához szükséges a mirigy és a laphám differenciálódásának meggyőző szövettani jellemzői.
A nem differenciált rák - nem rendelkezik specifikus szövettani jellemzőkkel, amelyek a fent említett morfológiai formák egyikének tulajdoníthatóak. Rendszerint a regionális nyirokcsomók erős infiltratív növekedése és korai metasztatikus károsodása van.
Az endokrin tumorok leggyakrabban a végbélben találhatók (az összes eset 54% -a), ezt követi a cecum (20%), a sigmoid (7,5%), a recto-sigmoid (5,5%), növekvő vastagbél (5%). A neoplazmák méretei általában 1-5 cm átmérőjűek. Ezek egy magányos csomó megjelenésűek, és a nyálkahártya alatt vannak, amelyek épnek tűnnek.
A szövettani szempontból tipikus esetekben a karcinoid tumorok kis méretű, kerek magokkal rendelkező sejtekből állnak. A tumorsejtek széles sávokat, szálakat és sejteket képeznek. Néha acini vagy rozetták formájában helyezkednek el. A rosszindulatú karcinoidok nagyobb méretűek (több mint 1 cm átmérőjűek a nyálkahártya fekélyével). Ezeknek a neoplazmáknak a jóindulatú és rosszindulatú variánsainak fény-optikai differenciálódása bizonyos nehézségekkel küzd. Hangsúlyozni kell, hogy az endokrin sejt tumorok diagnózisának igazolásához elektronmikroszkópos vizsgálat (kis elektron-sűrű granulátum kimutatása) és / vagy immunhisztokémiai festés szükséges a szinaptopizin és a kromogranin esetében.
Az elsődleges kolorektális limfómák ritka nosológiai formák, és ennek az orgonának az összes daganata 0,2% -át teszik ki. A leggyakoribb B-sejtes limfómák a MALT típusúak, kevésbé gyakran limfómák a köpenyzóna sejtjeiből, többszörös limfomatikus polipózis formájában. Helyileg lokalizált a távoli vastagbélben, a végbélben és az anális csatornában. Makroszkopikusan csomós vagy polipoid képződmények. Lehet egyszeres vagy többszörös. A tumorsejtek ultrastruktúrájának immunhisztokémiai vizsgálata és vizsgálata kívánatos a szövettani diagnózis elkészítéséhez.
A méhnyálkahártya jóindulatú és rosszindulatú daganatai az összes daganat 0,5-3% -ánál fordulnak elő a vastagbélben. Leggyakrabban a végbélben és a cecumban vannak lokalizálva, a vastagbél többi része kevésbé gyakorolható.
Az érett zsírszövetből álló lipómákat általában a cecum vagy a sigmoid vastagbél alsó nyálkahártyájában helyezik el. A neurofibromatózisban szenvedő betegeknél a kolorektális neurofibromákat és a schwannomákat gyakran kombinálják. A vaszkuláris daganatok jóindulatú (hemangiomák, lymphangiomák) és rosszindulatú (angiosarcomas) -ok. A differenciált simaizomsejtekből álló rektum leiomyomák kis polipos képződményeket mutatnak, és a lamina muscularis nyálkahártyájából származnak.
A Leiomyosarcoma-t az ún. gasztrointesztinális stromális daganatok (GIST). A (GIST) kifejezést jelenleg a gyomor-bélrendszeri mesenchymális daganatok egy meghatározott csoportjának jelölésére használják, amelyeket korábban neveztek leiomyomáknak, sejtek leiomyomáinak, leiomyoblasztómának és leiomyosarcomáknak. A GIST-ek ellenőrzése a receptor immunhisztokémiai meghatározásának a c-kit oncoprotein (CD 117) és a CD-34 tirozin kináz aktivitásán alapul. A Leiomyosarcoma-t a felsorolt markerek hiánya jellemzi, és pozitív reakciót eredményez a desmin. Meg kell jegyezni, hogy a GIST-ek mintegy 30% -ának klinikailag rosszindulatú folyamata van, és távoli metasztázisok alakulnak ki a májba, a tüdőbe és a csontokba.
A vastagbél tumorok szövettani típusának morfológiai meghatározása néha objektív nehézségeket okoz a patológusban. Ilyen esetekben további morfológiai módszereket kell alkalmazni, nevezetesen az immunhisztokémia és az elektronmikroszkópia. [3]
vissza
A vastagbélrák kezelésének fő problémája a betegek későbbi átadása az orvoshoz, és ennek következtében a folyamat előrehaladott szakaszainak felismerése, amikor a radikális kezelés már nem lehetséges. Emiatt az eredetileg regisztrált betegek mintegy 30,7% -a elhalálozik a betegség nyilvántartásba vételét követő 1 éven belül, és a betegek csak 42-43% -a szenved radikális sebészeti kezelést.
Az öröklés szerepe a vastagbélrák kialakulásában nem ismert. Az elsődleges genetikai tényezők a betegek 5–10% -ánál jelentősek.
A vastagbélrák kialakulásának fokozott kockázatát azonosították azoknál a betegeknél, akik:
Ismét hangsúlyozzuk, hogy csak a kolorektális rák kimutatása a korai stádiumokban lehetővé teszi a modern kezelési módok teljes körének maximális kihasználását és jó eredményeket. A korai stádiumban lévő rák minimális panaszokat okozhat, és számos más prokológiai és sebészeti betegség leple alatt fordulhat elő. Ezért időben forduljon a szakértőkhöz.
Vastagbélrák - a vastagbélrák osztályozása
Jelenleg a legtöbb kutató megkülönbözteti a vastagbélrák 3 fő szövettani formáját: mirigyes rák vagy adenokarcinóma (az esetek 70-75% -a), szilárd rák (20%) és kolloid vagy nyálkahártya rák (az esetek 8-17% -a). A WHO besorolása szerint a differenciálódást jól differenciált (alacsony malignitás), közepes differenciálódás és rosszindulatú daganatok, valamint alacsony differenciált tumorok (magas malignitás) különböztetik meg.
Nemzetközi osztályozási rendszer TNM.
A kolorektális rák osztályozása, amelyet a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma jóváhagyott, 08.10.80.
A vastagbélrák - a vastagbélrák klinikai képe
1. A "kis jelek" szindróma: szokatlan gyengeség, rossz közérzet, alvászavar, ingerlékenység, étvágytalanság, kellemetlen szaga a szájban.
2. Funkcionális tünetek szindróma bélrendszeri betegségek nélkül: hasi fájdalom, gyomor-bélrendszeri diszkomfort (hányinger, hányás, rángás, hasi duzzanat, nehézségi érzés az epigasztriás régióban).
A fájdalom a vastagbélrák egyik leggyakoribb és korai jele. Gyakran az intenzív fájdalom a jobb csípő régióban szimulálja az akut apendicitis klinikai képét. A bal oldali rákos fájdalom a természetben görcsös és általában bélelzáródással jelenik meg.
A gyomor-bélrendszeri kellemetlenség az érintett bélrendszer funkcionális rendellenességei, valamint a szomszédos szervek funkciójának reflexiás rendellenességei - a gyomor, az epehólyag, a máj, a hasnyálmirigy. Ez a tünetegyüttes különösen jellemző a vastagbél jobb oldalán lévő rákra.
3. A bélrendszeri betegségek szindróma. Klinikailag székrekedés, hasmenés, székrekedés és hasmenés változása, puffadás és a gyomorban zörög.
A tumor infiltrációja és az azzal összefüggő gyulladásos folyamat a bél területének szűkületéhez vezet, ami a tartós székrekedésből fakad. A béltartalom fokozott stagnálása a bomlás és az erjedés folyamatainak aktiválódásához, a nyálkahártya képződésének fokozódásához vezet. Ezt a belek duzzanata kíséri, a gyomorban zörög. A székrekedés utat ad a bőséges, fethid székletnek.
A bélrendszeri rendellenességek székrekedés, hasmenés és váltakozás, puffadás és dörzsölés formájában a hasban elsősorban a bal oldali vastagbélrákban szenvedő betegeknél fordulnak elő. A hasmenést, mint önálló jellemzőt, gyakran azonos a jobb és bal oldali lokalizációval.
4. A bélelzáródás szindróma. A bél lumenének szűkülése krónikus és akut bélelzáródás kialakulásához vezet, ami egyes esetekben a vastagbélrák kialakulásának első klinikai jele lehet.
5. A kóros elváltozások szindróma. A vastagbélrákban a vér kiválasztása a leggyakrabban a tumor dezintegrációjával és fekélyével jár. Ez a jellemző a bal oldali tumor lokalizációra jellemző.
6. A betegek általános állapotának megsértése. Már a korai stádiumban a vastagbélrák anémiának is nyilvánulhat, nem látható vérzés, általános rossz közérzet, gyengeség, láz. Az általános állapot változása leginkább a vastagbél jobb oldalán lévő rákos betegekre jellemző.
A növekvő hőmérséklet, mint független tünet, ritka, de bizonyos esetekben riasztónak kell lenniük a lehetséges vastagbélrák tekintetében.
A tapintható tumor jelenléte ritkán a betegség első tünete. Ezt általában más tünetek megelőzik. Számos beteg esetében azonban az észlelhető tumor jelenléte volt az elsődleges ok arra, hogy orvosi segítséget kérjenek.
A vastagbélrák - a vastagbélrák diagnózisa és kezelése
diagnosztika
A vastagbél röntgenvizsgálata a rák diagnosztizálásának fő módszere, és lehetővé teszi, hogy 80-90% -ban felismerje a betegséget. Általában irrigoszkópos vizsgálatot kell alkalmazni kontrasztanyag (bárium-szulfát) bevezetésével.
A kolonoszkópia hatékony módszer a vastagbélrák diagnosztizálására, lehetővé teszi a vastagbél vizsgálatát, a tumor biopsziájának vizsgálatát (későbbi szövettani vizsgálat), a tumor folyamat kezdeti formáinak kimutatását, a kis jóindulatú daganatok eltávolítását.
A vastagbélrák mértékének, metasztázisainak és relapszusainak meghatározásához használja:
A vastagbélrák osztályozása
A daganatos növekedés és a metasztázis folyamatai nagyon dinamikusak az idő függvényében.
Ez a rendszer klinikailag szükséges, lehetővé téve a diagnosztikai és kezelési programok igazolását és a betegek viszonylag pontos prognosztikai csoportokba történő felosztását.
A legtöbb szakaszban a fő feltételezés az, hogy mivel az elsődleges tumor nagysága nő, a lokális tumor invázió, a regionális nyirokcsomók metasztázisai és a távoli terjesztés előre jelzett jelenségként alakul ki.
Osztályozás az S.E. Dukes
Továbbá a vastagbélrák kialakulása a betegség problémájának leginkább zavaros aspektusa. SE A hercegek (1932) eredetileg fogalmat fogalmaztak meg a vastagbélrák növekedésével és prevalenciájával kapcsolatban.
Három postulátumon alapult:
1) a tumor lokálisan fejlődik a bélfalba történő fokozatosan növekvő invázió révén;
2) a limfogén terjedés folyamata feltételezhetően módszertani és kiszámítható;
3) a szövettani forma meghatározza a tumor növekedési sebességét.
E koncepció alapján C.E.Dukes azt javasolta, hogy a vastagbélrákos betegeket három csoportra osztják fel:
• A csoport: csak a bélfalon csíráztatott daganatos betegek, akik nem metasztázódtak a nyirokcsomókba.
• B csoport: a bélfalon csírázott és a környező szövetbe átültetett daganatos betegek, de nem metasztázódtak a regionális nyirokcsomókba.
• C csoport: a bélszövet körül csírázó tumorokkal rendelkező betegek, akiket metasztázisok kísérnek a regionális nyirokcsomókba.
Ez az osztályozás bizonyos mértékben tükrözi a vastagbélrák kialakulásának sorrendjét, de nem veszi figyelembe e fejlődés bizonyos változatait. Például nincs olyan daganatok csoportja, amelyben a bélfal összes rétege nem csírázik, de már vannak metasztázisok a nyirokcsomókban.
S.E. hipotézis A hercegek nem tudták megmagyarázni, hogy a beteg legalább 50% -a egy tartós betegség után meghal-e a daganat sebészeti eltávolítása után. A S.E. A hercegek nem olyan fontos prognosztikai tényező, mint a szomszédos szervekbe történő invázió. Számos besorolás jött létre a vastagbélrákos betegek pontosabb prognosztikai csoportokba történő felosztására irányuló kísérletekben: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler és F.A. Coller (1954); L. L. Gunderson és H. Sosin (1978) és mások.
Osztályozás S.A. Kholdin
Hazánkban az SA besorolását használtuk. Holdina (1955), a vastagbélrákra kifejlesztett, melyet vastagbélrákra vittek át.
E besorolás szerint minden vastagbélrákos beteg négy csoportra osztható:
1. A csoport - olyan tumorok, amelyek csak a nyálkahártyákba, a nyálkahártyákba és az izmokba áttört metasztázisok nélkül hatolnak be a regionális nyirokcsomókba.
2. B csoport - daganatok, amelyek a bélfal teljes vastagságán keresztül hatolnak be a belek belsejébe, metasztázis nélkül a regionális nyirokcsomókba.
3. Az AM csoport - olyan tumorok, amelyek csak a nyálkahártyán, a szubmukózuson és az izomrétegen nőnek, de metasztázisok jelenléte a regionális nyirokcsomókban.
4. A BM csoport - daganatok, amelyek a fal minden rétegét és a környező szöveteket csírázzák a regionális nyirokcsomók metasztázisainak sérüléseivel. Mint látható, ez a besorolás közel van a C.E. A hercegek és sok szempontból megőrzik a hibáit.
Jelenleg a vastagbélrák, valamint más rosszindulatú daganatok esetében párhuzamosan két klinikai besorolás létezik: a négyfokozatú (szakaszok az I, II, III, IV római számok) és a Nemzetközi Rákellenes Unió speciális bizottsága által kifejlesztett TNM rendszer.
Az első a vastagbélrákot az alábbiak szerint osztályozza:
egy kis korlátozott tumor, amely a nyálkahártya vastagságában és a bélfal alatti nyálkahártya rétegében helyezkedik el. A regionális nyirokcsomókban nincsenek metasztázisok.
a) nagyméretű daganat, de nem több, mint egy falkör, amely nem haladja meg a határait, és nem továbbítja a szomszédos szerveket, regionális metasztázisok nélkül;
b) azonos vagy kisebb méretű tumor, de egyetlen metasztázis jelenlétében a regionális nyirokcsomókba.
a) a tumor a bél félkörénél többet vesz fel, a teljes falat vagy a szomszédos peritoneumot csírázza, nem metasztázisokat;
b) bármilyen méretű tumor, de több metasztázis jelenlétében a regionális nyirokcsomókban.
kiterjedt tumor, csírázó szomszédos szervek, több regionális metasztázissal, vagy bármely távoli metasztázisú daganattal.
TNM besorolás
Az 1953-ban először kidolgozott és 1958-ban, 1968-ban, 1974-ben és 1978-ban javított formában közzétett TNM-osztályozási rendszer a tumor és az áttétek anatómiai előfordulási fokának objektív értékelésén alapul, és kiegészíthető a hisztopatológiai vizsgálatból nyert adatokkal és (vagy a) sebészeti beavatkozás.
A TNM-besorolás azon adatokon alapul, amelyek a tumor folyamat három komponensének állapotát elemzik: a primer tumor (T) terjedését, a regionális nyirokcsomók állapotát (N), a távoli áttétek jelenlétét vagy hiányát (M).
Az egyes szimbólumokhoz a következő ábrák adódnak: T (1-től 4-ig) - a primer tumor mérete és (vagy) lokális eloszlása; N (1-3) esetén - a regionális nyirokcsomók változó mértékű metasztázisa; M - a távoli metasztázisok hiánya (0) vagy jelenléte.
A TNM rendszer olyan helyzeteket biztosít, ahol az elsődleges tumor nem észlelhető (MOT), a regionális nyirokcsomókban (NO) nincsenek metasztázisok jelei. Bizonyos esetekben a számok helyett a szimbólumokhoz az "X" szimbólum kerül hozzáadásra, ami azt jelenti, hogy egy vagy másik ok miatt nem lehet megbecsülni a primer tumor (TX) méretét és lokális eloszlását, a regionális nyirokcsomók állapotát (NX), a távoli áttétek jelenlétét vagy hiányát (MX ). Az Ml kategóriát néha kiegészítik a távoli áttétek (tüdő - PUL, csontok - OSS, máj - HEP stb.) Lokalizációjával.
Ha ezeknek a szimbólumoknak a jellemzése csak a kezelés előtti klinikai radiológiai, endoszkópos, radionuklid, ultrahangos kutatási módszerek alapján történik, akkor a TNM klinikai osztályozásáról beszélünk.
Ha ezeket kiegészítik a (műtét utáni) tumorok és áttétek hisztopatológiai vizsgálata, akkor arról beszélünk, hogy a PTNM-rendszer tartalmazza a P-hisztopatológiai komponenst, amely a bélfal rétegeinek károsodásának mértékét jelzi, és ez is jelzi a tumorsejtek differenciálódásának mértékét.
Fel kell ismerni, hogy jelenleg nincs elég pontos és általánosan elfogadott definíció a T vastagbélrák esetében. Ehhez a komponenshez az alábbi jelölést használjuk.
Tin situ - egy tumor a nyálkahártyán belül:
A T1 egy kis tumor (2-3 cm), amely nem okoz bélrendszeri deformációt, de nem lépi túl a határait.
A T2 egy nagy tumor, de nem haladja meg a bél félkörét, és nem terjed ki a falán.
T3 - a bél félkörénél többet elfoglaló daganat, lumenének szűkítése és deformálása, a bélszövet szövetének csírázása.
T4 - bármilyen méretű tumor, csírázó szomszédos szervek.
Mivel nehéz megítélni az intra-hasi nyirokcsomók állapotát, az N szimbólumot gyakran az "X" -vel együtt használják.
Ha a nyirokcsomókba (a műtét vagy a laparoszkópia során) a metasztázisok szövettani vizsgálatára van lehetőség, akkor a következő fokozatokat kell alkalmazni:
N0 - nincs metasztázis a regionális nyirokcsomókban;
N1 - az 1. sorrendben a regionális nyirokcsomók metasztázisai;
N2 - többszörös metasztázisok a regionális nyirokcsomókhoz 1-2 nagyságrenddel;
N3 - mindhárom gyűjtő regionális nyirokcsomóinak többszörös metasztázisai.
A Gystolatológiai P kategóriát a műtét után határoztuk meg a gyógyszer vizsgálatában:
P1 - csak a nyálkahártya beszivárgása;
P2 - rák, beszivárgó szubmukózisos réteg, de nem ragadja meg az izom membránt;
P3 - rák, amely az izom membránba beszivárog vagy kiterjed az alsó rétegre;
A P4 olyan rák, amely beszivárog a serózus membránba vagy túlmegy rajta.
G - osztás a cellák differenciálódásának mértéke szerint:
G1 - adenokarcinóma a tumorsejtek nagyfokú differenciálódásával;
G2 - adenokarcinóma, a tumorsejtek átlagos mértékű differenciálódásával (szilárd, kolloid rák);
G3 - anaplasztikus karcinóma.
A szakirodalomban külön tanulmányok készültek, amelyek kifejezetten hasonlították össze a vastagbélrák különböző fokozatos osztályozásainak prognosztikai jelentőségét és értékét. Mint kiderült, egyikük sem különösen érzékeny a halál előrejelzésére.
A hamis negatív előrejelzések gyakorisága viszonylag magas. A PTNM rendszer a hamis negatív előrejelzések legalacsonyabb gyakoriságát szolgáltatta, lehetővé teszi, hogy egyértelműen azonosítsa a T3-t "a szomszédos struktúrák bevonása a folyamatba". Más rendszerek nem tartalmazzák a szomszédos szervekbe történő behatolást, vagy az iszap nem különbözteti meg egyértelműen ezt a növekedési stádiumot a paracisztális szövet vagy a nyálkahártya inváziójától.
Minden szakaszos osztályozás viszonylag specifikus volt a túlélés előrejelzésében. A primer rák jellemzői, mint például a szomszédos struktúrák inváziója, a bélfalba való behatolás arányos mélysége, a kerület és a méret körüli sérülés mértéke korrelál a regionális nyirokcsomók metasztázisával.
El kell fogadnia az A.M. Ganichkina (1970), hogy a daganat rosszindulatú dózisának meghatározásakor fontos figyelembe venni a beteg testének sajátosságait, alkotmányát, életkorát, a rendszerek és szervek funkcionális állapotát, valamint a környezeti állapotokat, a betegség időtartamát és természetét.
15.1. Táblázat. A vastagbélrákos betegek eloszlása a betegség szakaszaiban
A vastagbélrák
A vastagbélrák vagy vastagbél carcinoma egy epiteliális szövetből álló rosszindulatú daganat, amely befolyásolja a vak, a vastagbél és / vagy a végbél, beleértve az anális részét is.
prevalenciája
Az elmúlt évtizedben fokozatosan nőtt a vastagbélrákos betegek száma, amely jelenleg a 2. helyen (a tüdőrák után) foglal el minden rákos helyet.
Minden évben több mint 800 ezer új (elsődleges) vastagbélrák és 440 ezer haláleset regisztrált a világon. A cecum és a vastagbél rákos megbetegedése a férfiak 100 ezer lakosára jutott 11,6 esetre, a nők körében pedig 9,2 / 100 ezer főre, a férfiaknál pedig a rektális rák 11 esetére, 100 ezer főre 100 és 100 ezerre nőknél.
Németországban évente 50 ezret diagnosztizálnak.
a vastagbélrák elsődleges esetei. Különösen nagyszámú, vastagbélrákban szenvedő ember Dániában, Írországban és Hollandiában: 58-61 eset 100 ezer főre eső férfiaknál és 40-43 eset 100 ezer főnél nőknél.
Oroszországban az elmúlt 50 évben a vastagbélrák elsődleges eseteinek száma 7-szeresére nőtt. Megállapították, hogy 10 év alatt a vastagbélrákos betegek száma 22% -kal nőtt és elérte a 46 ezer / év értéket.
Fontos megjegyezni, hogy a kolorektális rák előfordulása sokkal magasabb az európai és észak-amerikai iparosodott országokban, mint Afrika, Ázsia és Dél-Amerika fejlődő országaiban. Az USA-ban évente 150 ezer új vastagbélrákot észlelnek, közülük 55-60 ezer. 70 évesen a férfiak 4,4% -a és a nők 3,2% -a rendelkezik vastagbélrákkal.
Az Egyesült Királyságban a vastagbélrák éves elsődleges előfordulása 30 ezer, ebből 17 ezer.
végzetes; Hollandiában - 8400 vastagbélrákos esetet, közülük 4400-ot halnak meg. Japánban az elmúlt 20 évben (1990–2010) a vastagbélrák elsődleges eseteinek száma 2,5-szeresére nőtt, különösen a kolorektális rák elsődleges eseteit jelentették nagyvárosokban és ipari központokban. Így Moszkvában 1996-tól 2001-ig (5 év felett) a vastagbélrák elsődleges előfordulása 1,5-szeresére nőtt: 19,6-ról 30-ra 100 ezer lakosra, és halálozásra - 2-szer: 9,1-ről legfeljebb 19,5 / 100 ezer
Az európai országokban és az USA-ban a kolorektális rák elsődleges eseteit 100 ezer lakosra vetítve 50-75 gyakorisággal rögzítik, Oroszországban pedig az elmúlt 10 évben (2000-2010) évente 40-46 ezer vastagbélrákos beteg diagnosztizálnak. Míg a fejlett országokban a vastagbélrák gyakrabban lokalizálódik a vastagbélben, mint a közvetlen (2: 1 arány), a fejlődő országokban ez az arány 1: 1. Így a vastagbélrák problémája a közelmúltban a kutatók legközelebbi figyelmet igénylő egyik legjelentősebb orvosi és társadalmi problémájává vált.
Rövid anatómiai és fiziológiai esszé
A vastagbél a bél távoli része, amely az ileocecalis sphincter (Bauhinia szelep) elején kezdődik és az anális nyílással végződik. A vastagbél (vastagbél) teljes hossza 1,5-2 m. A vastagbél illeszkedik a hasüreghez. Három fő szakaszt különböztet meg: a cecumot a féreg alakú eljárással, amely az ileum vastagbélének "összefolyása" alatt helyezkedik el; vastagbél és végbél. A vastagbél viszont növekvő, keresztirányú, csökkenő és sigmoid vastagbélre oszlik, és két kanyarban (máj és lép) van. A sigmoid vastagbél (promontorium) a végbélbe kerül. A végbél (a végbél) a medenceüregben helyezkedik el, hossza 15-16 cm, és a végtérben végződik. A sigmoid vastagbél nincs gömbölyűséggel és hézaggal. A végbélben van egy végbélnyílás (anus), egy gyengébb ampulla (attól 3–6 cm), közeg (7-11 cm) és egy felső (12-15 cm). A végbél hátsó felülete megismétli a sacrum és a coccyx útját. Az anális csatorna teljes hossza 1,5-4 cm, felső része átmeneti epitheliummal van borítva (az anális csatorna tumorainak 50% -a laphámsejtes karcinóma). Az anális szakasz főleg az anális sphinctert képező izomelemekből áll, amelyek az obturátor funkciót végzik, biztosítva a széklet és gázok megtartását. Megkülönböztetjük a belső simaizom sphinctert, amelyet egy külső, zárt izomzatból álló záróizom vesz körül.
A vastagbél három membránnal rendelkezik:
1) nyálkahártya szubkután réteggel;
2) izom;
3) serous.
A szubmukozális rétegben olyan edények vannak, amelyek táplálják a vastagbélt és a szubmukozális idegplexust (Meissneri). Az intermuskuláris idegplexus (Auerbachi) a külső és a belső izomrétegek között helyezkedik el, és az alsó ideg plexus az izom és a serózus membránok között helyezkedik el. A vastagbél teljes kapacitása 2-5 liter.
A vastagbél nyálkahártyája körkörös hajtásokat képez; belekerül a nyálkahártyát előállító serlegsejtekbe. Henger alakú epitheliummal van borítva, és nem rendelkezik csigával. Itt van a víz és az elektrolitok felszívódása és a széklet kialakulása.
A vastagbél izmos membránja két rétegből áll: egy szilárd belső (kör alakú) és külső (hosszirányú), amely 3 cm-es (taeniae) 1 cm széles szalagot képez, amelyek "vastagbontják" a vastagbélt, és számos hustraszerű kiemelkedést alkotnak.
A vastagbél nagy része intraperitoneálisan helyezkedik el; csak a felemelkedő és csökkenő részeinek hátsó felületei, valamint a jobb és a bal kanyarok lokalizálódnak retroperitoneálisan, ami feltételeket biztosít a vastagbélrák csírázására a retroperitoneális zsírban, a nyombélben és a hasnyálmirigyben. A vastagbélben a bal oldali szakaszaiban zsírszuszpenziók vannak (epiploicae függelékek).
A kis és vastagbél határán a Vorolius ileocecal sphincter (Bauhinia szelep) található, amely szabályozza a béltartalom átadását a kis és a vastagbél között, és megakadályozza az ellenkező irányú mozgását. A sphincter kör alakúan elhelyezkedő, sima izomrostokból áll, és egy hajtogatott ajkak alakja, amely a vastagbél felé néző szűk rész felé néz. A vastagbél tartalmának a vastagbélben való áthaladása során rendszeresen (30-60 másodpercenként) megnyílik a záróizom, amely 10-15 ml-t tesz a vastagbélbe. A vastagbélben az elfogyasztott táplálék hidrolízisének utolsó fázisa főleg a vékonybél enzimjei miatt és (részben) a vastagbél lé, amely kis mennyiségű enzimet tartalmaz (katepszin, peptidáz, lipáz, amiláz, nukleáz, lúgos foszfatáz) és foszfolipidek. A vastagbél szekréciójának erősítése nyálkahártyájának mechanikai stimulálása hatására történik. A nap folyamán a vastagbélből a vastagbél 1,5-2 liter tartalmat ér. A víz és az elektrolitok végbélnyílása után a naponta 150-200 g ürülék ürül ki. A Sigma éles szögben lép be a végbélbe, megakadályozva a székletmasszák visszatérését a sigmoid vastagbélbe.
A vastagbél nyálkahártyája állandóan kolonizálja a rezidens mikroflórát (17 család, 45 nemzetség, 400-500 faj) tartalmazó mikrobiológiai szövetségeket. Legtöbbjük kötelezõ anaerob (bifidobaktériumok, bakteroidok stb.) - akár 90%; további 8–9% -a fakultatív aerob (lactobacillus, magas minőségű E. coli, enterococcus stb.). A fakultatív és átmeneti mikroflóra (clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus stb.) Aránya nem haladja meg az 1-2% -ot. A vastagbélben lévő vastagbél mikrobióta nagy része a fal közelében helyezkedik el, amely mikrokonfoniumokat képez, amelyeket exo-poliszacharid-mucin biofilm véd a külső hatásoktól. A mikroorganizmusok kisebb része a vastagbél lumenében marad. A mikroorganizmus viszonya a vastagbél mikrobiotájához a kölcsönösség alapelveire épül. 2-4 naponként a vastagbél-epitélium (kolonociták) teljes megújulása következik be: állandóan elutasítják és „dekoltálják” a vastagbél üregébe, valamint a felületén található mikrobiális mikrokolonikumok, amelyek a széklet 30-50% -át teszik ki.
A vastagbél normobiocenózisa számos fontos funkciót biztosít a makroorganizmus számára: kolonizációs rezisztencia, immunológiai védelem; részt vesz az anyagcsere folyamatokban, szintetizál néhány vitamint, mediátort és sok mást. et al.
A vastagbél eubiosisának elnyomásával (antibiotikumok, akut bélfertőzések stb.) A vastagbélben szaporodnak, majd a feltételesen patogén és patogén mikroorganizmusok dominálnak - a különböző fokú vastagbél dysbiosis alakul ki. A vastagbél motilitását kis és nagy inga mozgások és a simaizomok perisztaltikus összehúzódásai képviselik, amelyek a széklet tömegét összekeverik és elősegítik (áthaladás) a vastagbélen keresztül. A vastagbél 8-16-szor / perc sebességgel csökken, a végbél pedig 24-25-szer / perc.
Vannak:
• gyakori, de gyenge I típusú összehúzódások 6-12 cm-es amplitúdóval. Cikk, amely 5-12 másodpercig tart;
• a II. Típusú erős és hosszú rövidítések, amelyek 12-15 cm-es amplitúdóval rendelkeznek, 45-120 másodpercig;
• a III. Típusú tónusos összehúzódások 3-10 cm-es amplitúdóval, 15 másodpercig.
A perisztaltikus hullámok anti-perisztaltikusak lehetnek. A vastagbél motoros működését intramurális idegplexusok és extramurálisan elhelyezkedő autonóm ganglionok szabályozzák. A vastagbél motorja a szívritmus-szabályozók - a pacemakerek, amelyek lassú potenciált hoznak létre. A vastagbél patológiás folyamataiban (beleértve a vastagbélrákot) a vastagbél motoros diszfunkciói (hiper- és hipomotoros, tachy és bradyarrhythmiák, hiper- és hypotonikus) alakulnak ki, amelyek feltételeket adnak a krónikus székrekedés és a koprostázis működéséhez. rendellenességek és szerves folyamatok, beleértve a vastagbélrákot is.
Vannak hormonális mechanizmusok a vastagbél motilitásának szabályozására is: bélhormonok (a motilin stimulálja a motilitást, a szomatosztatin és az enkefalinok gátolják), valamint a szerotonin jelzőrendszerek és myogen mechanizmusok, amelyek spontán kialakuló sima izomaktivitáson keresztül, valamint a nyújtás, mechanikai reakciók hatására hatnak. és kémiai irritálószerek. A székletürítés önkényes cselekedet: a végbél ampullájába történő felhalmozódás, amely természetes tartályként működik, a széklet a reflektálást egy bizonyos nyomásszint elérésekor (40-50 cm vízoszlop) okoz. Az agykéreg ellenőrzése alatt tetszőleges székletürítés történik a hipotalamusz és a limbikus struktúrák részvételével. A székletürítés központja az agy központi elülső gyrusában található. A lumbosacrális gerincvelőben lezárt elsődleges reflexív miatt lehetséges a nemkívánatos leürítés.
A székletürítésben részt vesznek: a belső és külső anális sphincterek, amelyek reflexiálisan ellazulnak, amikor a végbél nyúlik a széklet tömegéből, valamint a membrán és a hasi izmok összehúzódása, a térfogat csökkentése és a hasüreg nyomásának növelése 200-220 cm vízig. Art. A vastagbél immunrendszerét az immunkompetens sejteket (T és B limfocitákat) tartalmazó magányos nyirokcsomók, valamint az immunválaszok modulálására képes és az A vastagbélben fontos védőfunkciókat végző plazma sejtek által stimulált A szekréciós immunglobulinok szintézisének stimulálására képes interepithelialis limfociták képviselik..
besorolás
A kolorektális rák etiológiája még nem ismert.
A patogenezis megkülönbözteti:
• örökletes családi nem polipózus vastagbélrák (Lynch-szindróma);
• örökletes vastagbélrák a családi adenomatosisban;
• szórványos (nem örökletes) vastagbélrák.
A vastagbélrák örökletes formáinak aránya nem több, mint 4-6%, a sporadikus vastagbélrák pedig 94-96%.
A vastagbélrák növekedésének természeténél fogva megkülönböztet:
• a vastagbélrák exophytikus formája;
• a vastagbélrák endofitikus formája;
• a vastagbélrák vegyes (csészealj alakú) formája, amelyet a két előző alak kombinációja jellemez. Az exophytikus vastagbélrák elsősorban a vastagbél lumenében nő; ez egy törékeny, könnyen sebezhető tumor, amely jelentős méretű; a vérzés gyakran bonyolult, de ritkán zárja el a vastagbél lumenét. Gyakran lokalizálódik a vastagbél jobb és szélesebb szakaszaiban.
Az endofitikus vastagbélrák elsősorban a vastagbélfal vastagságában terjed, ami a lumen viszonylag gyorsan szűkül, és a széklet tömege késik. Ez általában a bal, szűkebb szakaszaiban helyezkedik el.
A vastagbélrák szövettani szerkezete:
• adenogén;
• laphámos (10 éves gyakorisága, a vastagbélrák 9% -ban,> 20 év alatt - 30% -ban, 25 év alatt - 50% -ban, primer szklerózis cholangitis hiányában - 2, 5 és 10% -ban).
A kolorektális rák morfológiai kockázati tényezője a fekélyes vastagbélgyulladásban a vastagbél epiteliális sejtjeiben jelentkező diszpláziás változások jelenléte lehet, amely 43% -ban az invazív vastagbélrák kialakulásához kapcsolódik. Az esetek 90% -ában a sporadikus vastagbélrák kialakulását megelőzi az idős korban kialakult adenomatózus polipok, amelyek a rosszindulatú transzformáció előrejelzői.
Egyes szerzők megkülönböztetik a vastagbélrák kockázati tényezőinek hármasát:
1) adenomatózus polipok;
2) öregség;
3) örökletes hajlam és a vastagbélben kínálnak karcinogenezis modelljét:
- az adenomatos polip tumor-szuppresszív génjének mutációja;
- a p53 gén mutációja és a 18q törlése a vastagbélben a karcinogenezis végső stádiumaként.
A sporadikus vastagbélrák kialakulásában szerepet játszó összes génmutáció a carcinogenezis során is előfordul a fekélyes colitisben szenvedő betegeknél, de ezek kimutatásának gyakorisága sokkal kisebb.
Klinikai kép
A vastagbélrák késői diagnosztizálása a betegség kezdete és az első klinikai megnyilvánulása közötti jelentős időintervallumhoz kapcsolódik. Ez magyarázza a betegek az orvosok késői kezelését. Azonban a betegség első jeleinek megjelenése után (vér a székletben, hasi fájdalom, késleltetett bélürítés stb.), A betegek 50% -a csak 6 hónap után megy az orvoshoz, 22% pedig 12 hónap után. Az orvosok a vastagbélrákot a kezelés után 2 héttel diagnosztizálják, csak 5,2% -ban, 6-12 hónap után - 28,3% -ban, 1 év után vagy annál több - 32,5% -ban. A kezdeti keringésben a vastagbélrák diagnózisát csak 37% -ban állapították meg.
A vastagbélrák késői diagnózisának fő oka a rákos éberség hiánya az orvosok esetében, akik nem írnak elő alapkutatást a vastagbélrák kimutatására. A betegek leggyakrabban a terapeutához fordulnak (52,3%), mint a sebészhez (41,7%), de még 53% -ukban még nem adnak digitális rektális vizsgálatot és sigmoidoszkópiát.
A vastagbélrák fő klinikai megnyilvánulásait a következőképpen lehet csoportosítani:
• késleltetheti a vastagbél (krónikus székrekedés) evakuálási funkcióját, a részleges bélelzáródásig;
• bélvérzés (rejtett vér a székletben vagy bélvérzésben);
• tenesmus (hamis vágy arra, hogy kiszáradjon) - főleg akkor, ha a rák a sigmoidban vagy a végbélben található;
• hasi fájdalom (bélelzáródással, a szomszédos szövetekben a rák csírázásával, a perifokális gyulladásos folyamat kialakulásával);
• a daganat megérzése a hasüregen keresztül (vagy a végbél digitális vizsgálata során);
• anaemia (rejtett vagy nyílt bélvérzés következtében), gyakran jobb oldali vastagbélrákkal;
• fogyás (a vastagbélrák késői szakaszában - karcinomatózissal és távoli áttétek jelenlétével).
A vastagbélrák specifikus, pathognomonus tünetei nincsenek. A vastagbélrák további tünetei. Részleges bélrendszeri elzáródással és súlyos mérgezéssel jelentkezik: anorexia, hányinger és hányás; a nehézség és a teljesség érzése, duzzanat, tartós székrekedés, esetenként váltakozó hasmenés.
Amikor a vastagbélrák hatással van a szigmoidra és a végbélre, a székletben vérkeverék (75-90%), néha nyálka és genny. Amikor az akttefekció érzi a végbél hiányos ürítését, egy idegen test jelenléte. A vastagbélrák késői szakaszaiban a betegek gyorsan fogynak, az anaemia, az általános gyengeség és a gyors fáradtság növekszik.
Objektív vizsgálatot végzünk a vastagbélrák későbbi szakaszaiban: a bőr és a látható nyálkahártyák sápasága, a hasi térfogat növekedése, és a vastagbél szegmentumainak tapintása a tapintható tumor kialakulása. Ha a májba történő metasztázisok meghatározása hepatomegalia, sűrű, noduláris máj; a nyaki nyirokcsomók növekedése, ritkán - szupraclavikuláris és axilláris.
A végbél ujjlenyomata (a beteg térd-könyökében) az esetek 25% -ában lehetővé teszi a daganatok tenyerét a disztális régióiban, sűrű képződés formájában, amely lumenét szűkíti; meghatározza a lézió mértékét, a tumor mozgékonyságát (vagy mozdulatlanságát), a medence és a medence nyirokcsomóinak cellulózállapotát; felismerje a vért a kesztyűn.
Bizonyos esetekben a vastagbélrákot bonyolítja a masszív vérzés, az intestinalis türelem, a perifokális gyulladás, a vastagbél perforációja. A vastagbél progresszív stenózisa esetén a különböző intenzitású, szakaszos hasi fájdalom minden étkezés után növekszik, részleges obstruktív bélelzáródás tünetei. A szinikus rák 4–6% -ában alakul ki a vastagbél más részein.
diagnosztika
A klinikai vizsgálat mellett a vastagbélrák diagnózisában számos laboratóriumi és műszeres módszert alkalmaznak, amelyek információs tartalma jelentősen változik.
A vastagbélrák korai diagnózisát csak a tünetmentes betegek 2-3% -ában lehet véletlen sigmoidoszkópiával megállapítani. A vastagbélrák időben történő diagnosztizálása megnehezíti a rejtett vagy maszkolt kurzus hosszú ideje. A kolorektális rák diagnosztizálásának leginkább hozzáférhető és informatív szűrési módszerei az okkult vér vizsgálata a székletben.
A hemoccult teszt (Greegor-Veber Hemoccult-teszt) a hemoglobin (Hb) peroxidáz aktivitásának székletben történő meghatározásán alapul, egy guaiac gyantával készült mintával. Ha ez megtörténik, akkor a peroxidáz aktivitás jelennek meg, amely lehetővé teszi a Hb, myoglobin, hem és nem-hem peroxidázok kimutatását a székletlemezekben speciális kész csomagolással. Az ürülékmintákat 3 napig vizsgálják étrend-korlátozások függvényében: a peroxidázt tartalmazó élelmiszerek kizárása (hús, nyers zöldség - retek, fehérrépa stb.), Valamint a vas-kiegészítők és az aszkorbinsav. A módszer érzékenysége 53-82%.
Immunokémiai vizsgálatot végzünk el az okkult vérre a székletben, a humán Hb globin (hemagglutinációs módszer) segítségével. A hemoccult teszttől eltérően ez a módszer nem reagál a zöldségekben és gyümölcsökben lévő embertelen peroxidáz jelenlétére, és ezért nem igényli az étrend betartását, ami egyszerűsíti a vizsgálatot. Ezek szűrési módszerek.
Vannak más laboratóriumi módszerek a vastagbélrák diagnosztizálására:
• hemoporfirin teszt, amely a dekarboxilezett porfirinek fluoreszcenciáján alapul;
• A sejtproliferáció sebességének meghatározása bizonyos nukleáris fehérjék (Ki-67, PCNA, DNS-polimeráz) tanulmányozásával. A PCNA proliferációs indexe (proliferáló sejt nukleáris antigén) és Ki-67 kritériuma lehet a vastagbélrák prognózisának, amint azt a PCNA túlexpressziója jelzi.
• a széklet kalprotektin, a neutrofilek, aktivált makrofágok és monociták citoplazmájában található kalciumkötő fehérje meghatározása. Az eljárás érzékenysége 10 ng / ml, a CA 19-9> 37-40 U / ml. A diagnosztikai érték 10-szeresére nőtt a CEA-ban és 3-szoros CA 19-9-ben. Ezenkívül a CEA növekedése a kolorektális rák műtét utáni visszatérésének indikátoraként szolgálhat, és a CA 19-9 a halál kockázatát jelzi. A vastagbélrák diagnosztizálására szolgáló szkrínelési módszerként nem megfelelőek, mivel más rákos helyeken, valamint fekélyes vastagbélgyulladásban és Crohn-betegségben nőnek.
• A székletben végzett DNS-vizsgálat azon a tényen alapul, hogy a vastagbélrák a rákos szövetekben koncentrálódó és a székletben kimutatható mutációk betegsége. A DNS marker panel APC, k-ras és p53 mutációkat tartalmaz; A módszer érzékenysége 52%, specificitás - 94%.
Instrumentális diagnosztikai módszerek
A vastagbélrák diagnózisában a rugalmas (száloptika) és a merev sigmoidoszkópiát használják az alsó vastagbél daganatának kimutatására, annak lokalizációjának, hosszának, növekedési mintájának (exo- és endofitikus) kimutatására, és célzott biopsziát végeznek a szövettani vizsgálathoz. A biopszia helyett a daganat felszínéről egy paralon tamponnal szennyeződések-lenyomatokat készíthetünk (a diagnózis egybeesik a 95,6% -kal).
Colonofibroszkópia - a vastagbélrák alternatív szűrése; egy alkalommal, ötéves időközönként; célzott biopsziával kombinálva (a módszer érzékenysége - 95%). Ez egy költséges tanulmány, amely speciális bélkészítményt igényel; komplikációk lehetségesek (vérzés - 0,3%, perforáció - 0,1%, különösen 60 évnél idősebb betegeknél). A biopszia nagy traumát okoz a tumornak. A virtuális kolonoszkópia a számítógépes tomográfiát tartalmazza a transzformált kép analízisével, amely egy optikai kolonoszkóp által hasonlított. A transzabdominális és az endoszkópos ultrahangvizsgálat feltárja a máj és a nyirokcsomók tömegét a hasüregben, a gyulladásokban (metasztázisokban), a vastagbélrák terjedését a környező szervekben (nem invazív módszer).
A számítógépes tomográfia lehetővé teszi a tumor invázió mértékének meghatározását, a metasztázisok jelenlétét a regionális nyirokcsomókban (19-67%) a májban (90-95%). Az irrigoszkópia és a grafika megtartja diagnosztikai értékét; lehetővé teszik, hogy meghatározzuk a daganat lokalizációját, a sérülés hosszát, a szétesését, a szomszédos szervek és szövetek csírázását, szövődményeit (fisztula, tályogok, bélelzáródás, perforáció). Amikor az exophytic tumor növekedés szabálytalan kontúrokkal töltött töltési hibát mutat, a vastagbél lumenének szűkülése, a nyálkahártya rosszindulatú enyhülése, a vastagbél szuprastenotikus dilatációja. Használjon kettős kontrasztot, többprojektív röntgenvizsgálatot.
kezelés
A vastagbélrák sebészeti kezelése a primer tumor radikális eltávolítását jelenti a leeresztő nyirokrendszerrel. A sebészeti beavatkozás lényege a vastagbél szegmentumának (tumor, mesentery és szerv vagy szövet daganatos folyamatában részt vevő) reszekciójában. A rák által érintett vastagbél szegmens átállításakor a daganat szélétől 10-12 cm-re, a distalisban 3-5 cm-re kell visszavonulni, a gondos preoperatív készítmény fontos: a vastagbélrák helyének pontos meghatározása, a vastagbélgyulladás mértéke, a metasztázisok jelenléte a regionális nyirokcsomók; a szomszédos szervek és szövetek tumor folyamatában való részvétel.
A műtét előtt a betegek ozmotikus hashajtókat írnak elő: polietilénglikol (pl. Fortrans, 15% magnézium-szulfát: 1 evőkanál 6-8 alkalommal naponta), valamint folyékony paraffin (30 ml mindegyik) 2-3 nap / nap). Egyes szerzők a műtét előtt 18-20 órát javasolnak 3 liter mosóoldatot (volumenes hashajtó). A magas fokú bélfertőzés és a vastagbél dysbiosisának leküzdése érdekében számos sebész javasolja a bél antiszeptikumok és antibiotikumok (ciprofloxacin, rifaximin) lenyelését a műtét elején és a posztoperatív időszakban. A művelet jellegét individualizálni kell: a rák által érintett vastagbél szegmens reszekciója; bal oldali vagy jobb oldali hemicolectomia transzverzorektális anasztomosissal; a vastagbél részösszege; sigmoidectomia descendorectalis anasztomosissal, stb.
Rektális rák esetén a perinealis kolosztómiában végbemenő vastagbél falának sima izomrétegéből a hasüregi perinealis extirpációja és egy mesterséges reteszelőeszköz létrehozása történik, vagy a végbél hasi-anális rezekcióját használjuk egy coloanális anasztomosis kialakítására. A vastagbélrák szövődménye és a májban és más szervekben a metasztázisok jelenléte miatt szükség van többlépcsős multiorgan műveletekre. A közelmúltban elterjedt a vastagbélrák sebészeti beavatkozásának alacsony hatású laparoszkópos technológiája.
A II-III. Stádiumban a vastagbélrákot kombinálják az adjuváns kemoterápiával és sugárkezeléssel végzett sebészeti kezeléssel, amely csökkenti a vastagbélrák visszatérésének kockázatát és más lokalizációjú tumorok kialakulását. A kolorektális rákos kemoterápiában: 5-fluorouracilt (5-FU) egyetlen adagban, 425 mg / m2 intravénásán, intraarteriálisan és rektálisan, valamint leukovorint 20 mg / m2 sebességgel 6 hónappal a műtét után, és mérgező hatásuk csökkentése érdekében. interferon a2a. A második sor kemoterápiájaként a Tomudex, az Elaksatin, a Xeloda-t írják elő. Az új kemoterápiás gyógyszereket nevezhetjük: kalecitabin, oxalipatin, ironekán, amelynek hatékonyságát tanulmányozzák. A kemoterápiát folsavval és immunmodulátorokkal (Levamisole, stb.) Ajánlott kombinálni.
megelőzés
A vastagbélrák megelőzésében a 20-30 g / nap dózisú diétás rostokkal ellátott különféle ételek dúsítása bizonyos értékű lehet. A táplálékrostok adszorbeálják a vizet, megduzzadnak, növelik a széklet tömegét és megkönnyítik azok tranzitját, megszüntetik a funkcionális székrekedést (64-72%) és csökkentik a vastagbélrák kockázatát. Hasznos továbbá a kalcium-karbonátot tartalmazó étrend 3 g / nap dózisban 3-4 évig. Megállapították, hogy az extracelluláris kalciumnak anticarcinogén hatása van, aktiválja a kalcium-érzékeny receptorokat, és ezáltal növeli az intracelluláris kalcium tartalmát, amely képes gátolni a transzformált vastagbél sejtek növekedését és stimulálja a differenciálódást. Lehetőség van a vastagbélrák kockázatának csökkentésére úgy, hogy folsavat (folsavat) adunk az élelmiszerhez 5 évig 400 μg / nap dózisban; míg a vastagbélrák kockázata 50% -kal csökken. A vastagbélrák megelőzésében bizonyos szerepet játszik az antioxidánsok (E-vitamin, szelén stb.), Valamint a mérsékelt fizikai terhelés és a dohányzásról való leszokás.
A vastagbélrák gyógyszermegelőzésére az aszpirint és a kapcsolódó nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket ajánljuk: peroxikam, szulindak stb., De ezek a gyomor-bél traktus eróziós-fekélyes lézióinak kialakulását okozhatják. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek csoportjából előnyös szelektív gyógyszerek: celekoxib (400 mg / nap, 6 hónap) hozzárendelése. A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek blokkolják a ciklooxigenáz (COX-2) és a lipo-oxigenáz arachidonsav anyagcserét, valamint a prosztaglandinok és leukotriének szintézisét, valamint gátolják a kB (NFkB) és a p38-kináz faktorokat, megelőzve az oxidatív stresszt. Úgy véljük, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek közvetve gátolják a rákkeltő anyagok aktiválását a peroxiszóma proliferációs receptorok gátlásával (a peroxiszóma a májsejtek organoidja, amely kataláz és hidrolitikus enzimeket tartalmaz a peroxidvegyületek metabolizmusában).
Csökkentse a vastagbélrák kialakulásának kockázatát a fekélyes vastagbélgyulladásban és Crohn-betegségben szenvedő betegekben 5-amino-szalicilsav (5-ASA) gyógyszerek: mesalazin, salofalk és (kevésbé) szulfaszézin. A rosszindulatú sejtek apoptózisának aktiválásával 2-6-szor gátolják a proliferáció sebességét. A mesalazin adagja 1,2 g / nap 4-6 hétig. Ugyanakkor a vastagbélgyulladásban szenvedő betegekben a vastagbélrák kockázata jelentősen csökken.
Az elsődleges szklerotizáló kolangitissel kombinált fekélyes vastagbélgyulladás esetén az ursodeoxikolsav készítményeket a vastagbélrák megelőzésére használják: Ursosan, Ursofalk 10-12 mg / ttkg / nap dózisban. Az ursodeoxikolsav csökkenti a másodlagos epesavak tartalmát: deoxikolsav és lithocholic, toxicitással és a székletben lévő zsírsavak koncentrációjával, amelyek hozzájárulnak a vastagbél nyálkahártya sejtek felgyorsult proliferációjához, epiteliális diszplázia és vastagbélrák kialakulásához. A rákrák problémája messze nem a végső döntés. Az onkológusok (sebészek, morfológusok), biokémikusok, genetikusok átfogó átfogó tanulmányozására van szükség a vastagbél és a vastagbélrák rákos megbetegedéseinek kialakulásának okainak és mechanizmusainak, valamint az elmúlt évtizedekben a vastagbélrákos betegek számának növekedését befolyásoló exogén és endogén tényezők meghatározásához. A vastagbélrák sebészeti és kemoterápiás kezelésének és megelőzésének módszereit javítani kell.
