Jelentkezzen be az uID-el
A cikkek katalógusa
NEM KÜLÖNLEGES ULCERENT COLITIS
A vastagbél és a végbél nyálkahártyájának ismétlődő gyulladása, az eróziós és fekélyes elváltozásokkal, valamint számos más szerv (ízületek, máj, bőr, szem) gyakori bevonása a folyamatba. A proctitis gyakrabban fordul elő, mint a teljes kolitisz, és a nem specifikus nekrotizáló gyulladás súlyosságától és prevalenciájától függően enyhe (többnyire prokititisz), mérsékelt (főként proktosigmoiditis) és súlyos (főként teljes colitis) formák különböztethetők meg; lehetséges betegség akut lefolyása.
Epidemiology. Az UC nagyon gyakori betegség, különösen Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban. Minden korosztályban betegek, de gyakrabban fiatalok (30-40 évesek).
Néhány nemzetiség közül az NLA különösen gyakori.
Így az Egyesült Államokban élő zsidók körében az NUC 4-5-szer gyakoribb, mint más nemzetiségek között.
Az etiológia ismeretlen. A betegség feltételezett genetikai érzékenységét monozigóta ikrek írják le. A klinikus szemszögéből az NUC vírus jellegének feltételezése a leginkább vonzó, de még nem nyert bizonyítékot a hipotézis alátámasztására.
Patogenezisében. Az ULA a környezeti tényezők eredménye, hogy a genetikai hajlamú emberekben a bélbaktériumok immunválaszát gátló szabályozó mechanizmusok zavarnak. Valószínűleg a károsító anyag (vírus, toxin, mikroba) stimulálja az immunválaszot, melyet a bél epithelium elleni autoantitestek képződése kísér.
A monokróm ikrek (6–14%) alacsony NUC-koncentrációjának nagysága a Crohn-betegségben (44–50%) összehasonlítva a kettős egyezőséggel, a legerősebb bizonyíték arra, hogy a környezeti tényezők fontosabbak a NUC-k patogenezisénél, mint a genetikai tényezők.
Az összes környezeti tényező közül a dohányzás a legmeglepőbb, ami megakadályozza az NUC kialakulását (és káros hatással van Crohn-betegségre).
Azok számára, akik korábban már sokat füstöltek, majd kiléptek, valamint a dohányzóknak, nem dohányzóknak és dohányzóknak, a fekélyes colitis kialakulásának relatív kockázata 4,4, 2,5, 1,0 és 0,6 volt. Az ilyen összetevők leginkább hozzájáruló összetevője a nikotin, de a mechanizmus továbbra is tisztázatlan.
Kimutatták, hogy a dohányzás befolyásolja a celluláris és humorális immunitást, és növeli a nyálka kialakulását a vastagbélben; Ugyanakkor a dohányzás és a nikotin gátolja a vastagbél mozgását.
A közelmúltbeli NUC, mint autoimmun betegség fogalma a közelmúltban új fejleményt kapott, mivel a kommandális mikroflóra és anyagcsere termékei autoantigénként szolgálnak, és a fekélyes vastagbél kialakulása a normális bélflóra anyagainak toleranciája miatt, amely általában ártalmatlan.
A fekélyes colitisben a nem epiteliális autoimmunitás leginkább reprodukálható bizonyítéka: a pANCA detektálásának magas gyakorisága (kb. 70%) a fekélyes vastagbélgyulladásban és a pANCA még nagyobb előfordulási gyakorisága a lecsökkenő kolangitisben, a refrakter bal oldali fekélyes colitisben és a húgyhólyag krónikus gyulladásának kialakulásában. a bél anasztomosis elrendelése után.
Az a vélemény, hogy a pANCA a fekélyes vastagbélgyulladás genetikai érzékenységére utal, nem annyira meggyőző.
Morfológiai változások. NUC-ben a teljes nyálkahártya fekélyes, hiperemikus, általában vérzéses („véres könnyek”). Az endoszkópia a nyálkahártya fényérzékeny érzékenységét tárja fel. A bél lumenében vér és genny lehet. A gyulladásos reakciók diffúzak, így nem maradnak egészséges ép területek.
A patológiás változások sohasem járnak a falak sűrűségével és a bél lumenének szűkítésével.
besorolás
Az UC-t általában klinikusok osztják akut (fulmináns) és krónikus formákba.
Ez utóbbi ismétlődő és folyamatosan visszatérő lehet.
A folyamat lokalizációja szerint disztális formákat különböztetünk meg (proctites és proctosigmoiditis); bal oldali, amikor a folyamat megragadja a vastagbél felső részeit, és a teljes kettőspontot érintő formákat.
Az utóbbit a legsúlyosabb pálya jellemzi.
Ezenkívül először azonosították az UC krónikus formáját (primer krónikus forma), amit 2-4 hónaponként súlyosbodás kísér.
Klinikán. Az NUC fő megnyilvánulása: véres hasmenés és hasi fájdalom, gyakran súlyosabb esetekben láz és fogyás.
Az NUC súlyossága szerint könnyű, mérsékelt és súlyos formákat különböztetünk meg.
Enyhe székletfrekvencia esetén naponta legfeljebb 4-szer, ez vagy díszített, vagy gomba, vér, nyálka.
Az ilyen betegek általános állapota nem szenved. Nincs láz, testtömegvesztés, anémia és egyéb szervek és rendszerek károsodása.
Az endoszkópia a nyálkahártya érintkezési vérzését mutatja, gyakran kifejezett duzzanat és hiperémia.
A szék mérsékelt súlyossága naponta 8-szor, nem díszített, jelentős nyálkahártyával, vérrel és gennyel. Jelzett hasi fájdalom, gyakran a bal oldali felében.
Lázas láz (legfeljebb 38 ° C), súlycsökkenés legfeljebb 10 kg az elmúlt 1,5-2 hónapban, mérsékelt vérszegénység (100 g / l-ig), megnövekedett ESR (30 mm / h-ig).
Endoszkópiával, felszíni fekélyekkel, pszeudopolypsisgel a nyálkahártya súlyos érintkezési vérzése észlelhető.
A naponta több mint 10-szer súlyos székletben vörös vér vagy vérrög képződik széklet nélkül, néha véres detritus, nyálka és genny nagy mennyiségben.
Súlyos mérgezés, magas láz (38,5-39 ° C), 10 kg-nál kisebb testsúlyvesztés kevesebb, mint egy hónap alatt, dehidratáció, görcsök.
A vizsgálat során: anaemia (100 g / l alatti hemoglobin-tartalom), a leukocitózis több mint (10-12) x10 * 9l, ESR - több mint 40-50 mm / h, súlyos hipoproteinémia, hyper-y-globulinemia, fehérjefrakciók spektrumának változása.
Az endoszkópiával - még inkább a nyálkahártyában tapasztaltabb változásokkal - a béllumenben sok vér és genny, a fekélyek száma nő.
Az izolált prokititisz esetén a székrekedés meglehetősen gyakori, és a fő panasz fájdalmas tenesmus lehet.
Néha a bélrendszeri tünetek a háttérben vannak, és gyakori tünetek érvényesülnek: láz, fogyás és az extraintesztinális tünetek.
Két komplikációs csoport van: helyi és általános.
Az NLA általános (szisztémás) megnyilvánulása nagyrészt a szervezet immunológiai reaktivitásának állapotát tükrözi.
Idős embereknél a szisztémás megnyilvánulások 2-szer kevésbé gyakoriak, és a helyi megnyilvánulások 2-szer gyakrabban fordulnak elő, mint a 20–40 éves betegeknél.
A helyi szövődmények közé tartozik a vérzés, a vastagbél toxikus dilatációja, perforáció, polipózis, tumor, szűkület, fisztulák. A fizikai eredmények rendszerint nem specifikusak: a vastagbél egyik szakaszának duzzanata vagy feszültsége.
Enyhe esetekben egyáltalán nem lehet objektív megállapítás. Az extraintesztinális megnyilvánulások közé tartozik az ízületi gyulladás, a bőr változásai, a megnagyobbodott máj.
A súlyosabb eseteket általában a láz, a tachycardia, a poszturális hipotenzió jellemzi.
Diagnózis.
Kötelező laboratóriumi vizsgálatok.
Teljes vérszám (a vizsgálat normájának eltérése esetén ismételje meg 1 alkalommal 10 napon belül).
Egyszer: kálium, vér-nátrium; vér kalcium, Rh faktor, koprogram, fekális okkult vér, biopszia szövettani vizsgálata, biopszia citológiai vizsgálata, baktériumflórának széklet kultúrája, vizeletvizsgálat.
Kétszer (az első vizsgálat patológiás változásai esetén): vér koleszterin, teljes bilirubin és frakciók, teljes fehérje és frakciók, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, szérum vas.
További laboratóriumi vizsgálatok: koagulogram, hematokrit, retikulocita, szérum immunglobulinok, HIV-tesztek, hepatitis B- és C-markerek vére.
Kötelező instrumentális tanulmányok. Egyszer: sigmoidoszkópia a végbél nyálkahártyájának biopsziájával.
További instrumentális tanulmányok.
Az alapbetegség súlyosságától, szövődményeitől és a kapcsolódó betegségektől függően kerül sor.
Egyszer: a hasüreg és a kismedence ultrahangos vizsgálata, endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia, hasüreg röntgenfelvétele. Kötelező szakértői tanácsadás: sebész, nőgyógyász.
Diagnosztikai kritériumok:
1) klinikai adatok (vastagbél-hasmenés);
2) a rektoszkópia és a kolonoszkópia adatai (a betegség enyhe formáiban a bél nyálkahártyája hiperemikus, edemás, szemcsés, könnyen sérülékeny, a véredények hálózata eltűnik, mérsékelten súlyos kolitisz, vérző csatlakozások, gennyes váladékkal borított területek;, szigorítások, a vastagbél biopsziájában a nyálkahártya-réteg bőséges sejtes beszivárgása és a kripták számának csökkenése;
3) röntgendiagnosztika - a vastagbél nagy bélrendszerének, a rést és a töltési hibák csökkentése a bél kontúrja mentén, a bél lerövidítése, a lumen szűkítése; ez a kutatási módszer súlyosbíthatja a folyamatot;
4) ismétlődő negatív bakteriológiai vizsgálatok a dizentéria kezelésére. Krónikus, ismétlődő.
A kezelés. Az étrend hasonló a Crohn-betegségéhez (lásd fent).
Az NUC kezelésének célja a gyulladás elnyomása, a betegség tüneteinek megállítása, remisszió kiváltása és a visszaesés megelőzése.
Az 5-aminosalicilsav készítmények - szulfaszalazin, mezalazin (5-ASA), kortikoszteroidok, immunszuppresszánsok - az NUC gyógyszeres kezelésének alapját képezik.
Számos klinikai megfigyelés kimutatta, hogy a szulfaszalazin nagy hatékonysággal gyakran mellékreakciókat (20–40%) ad, amelyeket a szulfapiridin, az 5-aminosalicilsav hordozója okoz.
A vastagbélben a szulfaszalazint bakteriális azoreduktázok hasítják el, felszabadítva a mesalazint (5-ASA), amely lokális gyulladásgátló hatással rendelkezik.
A mesalazin elnyomja a leukotrién B4 felszabadulását, blokkolva az arachidonsav lipo-oxigenáz és ciklooxigenáz metabolikus útját, gátolja az aktív gyulladásos mediátorok, különösen a B4 leukotrién, a prosztaglandinok és más leukotriének szintézisét.
Jelenleg a szulfapiridin nélküli 5-ASA különböző formáit szintetizálták a hatóanyag bélben történő felszabadulásának különböző mechanizmusaival: salofalk, pentas, mezacol, saloszinális és egyéb mesalazin tabletták.
A tabletták különböznek a héj összetételétől, bélben oldódó bevonatuktól, valamint az oldódás sebességétől, az emésztőrendszer pH-jától függően.
Ezeket a tulajdonságokat úgy érjük el, hogy egy inert kapszulát hozunk létre a mesalazin számára, amely a hatóanyag pH-jától függően lassú felszabadulást biztosít a hatóanyagtól, és a gyógyszer bevétele óta eltelt idő és a bélen keresztül történő áthaladása.
Az Eudragit L bevonatú Saludalk tabletták a terminális ileumban kezdik felszabadítani a mesalazint (25–30%) pH = 6,0-nál és a vastagbélben (70–75%). A mesalazin felszabadulása lassú.
A Pentas 0,7–1 mm átmérőjű mezalazin mikrogranulátumokból áll, amelyek egy féligáteresztő etil-cellulóz burkolattal vannak borítva, és a gyomorban mikrokristályos cellulózzal bevont mikrogranulákká bomlanak.
Ez a tablettaszerkezet elősegíti a mikrogranulák lassú, egyenletes áramlását, kezdve a nyombélből a belek egészében - 50% -ot szabadul fel a vékonybélben, 50% -a vastagbélben, és nem függ a tápközeg pH-jától (1,5-től 7,5-ig).
Így a többi mesalazint tartalmazó gyógyszerrel összehasonlítva a pentasnak a hatóanyagnak az emésztőrendszer különböző részein állandó koncentrációjú, hosszabb ideig tartó hatása van, ezért a pentas hatékonyabb a vékonybél CD-jében, amelyet a klinikai gyakorlatban figyelembe kell venni.
A pentasoy terápiában a vékonybél mikrobiális vetésének súlyossága, hasmenés és a chyme pH-jának változása nem befolyásolja a gyógyszer koncentrációját a gyomor-bél traktusban, az abszorpció mértékét és a mesalazin felszabadulásának sebességét.
Fontos a mesalazán megfelelő koncentrációjának biztosítása a gyulladás helyén, amely a belek nyálkahártyájával való helyi érintkezés során mutatja be aktivitását az intesztinális lumenben lévő megfelelő koncentráció arányában.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinalis és egyéb gyógyszerek 5-ASA 3-4 g / nap dózisban írta elő a klinikai és endoszkópos remissziót.
A BC aktív fázisában a mesalazin nagyobb adagjai szükségesek - 4,8 g pentas, salofalk, ami gyakorlatilag a glükokortikoszteroidok hatásosságával egyenértékű.
A nagy dózisok alkalmazása legfeljebb 8-10 hétig ajánlott.
A támadás támogatása után a gyógyszer-relapszus terápia hosszú távú, 1,5-2 g / nap adagolását tekintjük a remisszió fenntartásának előfeltételének.
A mesalazin rektális formái (salofalk, pentas stb., Kúpok - 1 g) hatékonyabbak, mint a hidrokortizon beöntés a UC-ben szenvedő betegek kezelésében prokititisz formájában, ami a hatóanyagnak a gyulladt nyálkahártyára gyakorolt hosszabb hatást biztosít.
Bal oldali colitis esetén a mesalazin tabletták kombinációja kúpokkal és beöntésekkel lehetséges.
Az 5-ASA alkalmazásának hatása hiányában, az NUC súlyos formáiban, valamint extraintesztinális szövődmények jelenlétében az SCS célja látható. A kortikoszteroidok blokkolják az A2 foszfolipázt, megakadályozzák az összes metabolitjának kialakulását, gátolják számos citokin aktivitását.
A választott gyógyszer prednizon.
Az átlagos dózis 40-60 mg (1 mg / testtömeg-kg naponta), nagy dózis 70-100 mg / nap vagy metipred.
A súlyos támadás fő tüneteinek leállítása után az adagot fokozatosan, heti 10 mg-ra csökkentjük. 30-40 mg-os dózisban a kezelés során a pentas, a salofalk - 3 g / nap.
A szteroidok alkalmazásából származó erős terápiás hatás gyakran súlyos mellékhatásokat okoz - glikémiát, csontritkulást, fokozott vérnyomást stb.
A prednizolon szisztémás aktivitásának korlátozása érdekében helyi hormonokat alkalmaznak - budesonidot (budenofalk), amely nagy affinitást mutat a glükokortikoid receptorok iránt, és minimális szisztémás hatást fejt ki, mivel a teljes véráramát mindössze 15%.
A budesonid (budenofalk) optimális terápiás adagja 9 mg / nap.
Szteroid rezisztencia és szteroidfüggőség esetén az azatioprint és a 6-mer-kaptopurint (6-MP) monoterápiában vagy kortikoszteroidokkal kombinációban alkalmazzák.
Az azatioprin és aktív metabolitja a limfocitákra és monocitákra hat, és immunszuppresszív hatást fejt ki a gyulladásos mediátorok szintézisére. Az azatioprin dózisa 2 mg / kg / nap, a javulás nem korábban, mint 3-4 hét, a kezelés időtartama 4-6 hónap.
Káros mellékhatásai: hányinger, hányás, hasmenés, leukopenia stb.
Az NUC patogenezis vizsgálatában elért eredmények hozzájárulnak egy új gyógyszer, a glimeximab létrehozásához és bevezetéséhez, amely befolyásolja az immunrendszert és a gyulladásos folyamatot.
Az infliximab blokkolja a tumor nekrózis faktor alfa hatását, gátolja a granulomatikus gyulladást, és felhasználható az NUC súlyosbodásának kezelésére.
A sebészeti kezelés szükségessége szövődményekkel (fisztula, szűkület, perforáció) történik.
A prognózis komoly.
24 éven belül a halálozási arány 39%.
A betegség súlyos formája már az első támadás során 30% -os halálozást eredményez.
A rák előfordulása az NUC-ben a colitis prevalenciájától és időtartamától függ.
A rákos megbetegedés különösen nagy kockázata (30–40%) a bél teljes károsodása esetén, több mint 10 éve.
Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás: a diagnózis és a kezelés modern megközelítése A kutatási cikk szövege a "Gasztroenterológia és Hepatológia" szakterületen
Egy tudományos cikknek az orvostudományról és a közegészségügyről szóló összefoglalója, a tudományos munka szerzője Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
A cikk a fekélyes colitis kezelésére vonatkozó nemzetközi és orosz ajánlások alapján foglalkozik a fekélyes colitis kezelésének osztályozásával, klinikai képével, módszereivel és modern szabványaival. Az 5-ASA gyógyszerek és a glükokortikoszteroidok dózisának súlyosságától függően ajánlott a fekélyes vastagbélgyulladás Truelove / Witts és a Mayo skála súlyosságának értékelésére vonatkozó kritériumok; jelzések a sebészeti kezeléshez.
Kapcsolódó témák az orvosi és egészségügyi kutatásban, a tudományos munka szerzője Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.
A nem specifikus colitis kezeléssel és a nemzetközi szabványokkal foglalkozik. A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás súlyossági fázisainak értékelésére vonatkozó kritériumok TrueLove / Witts és Mayo pontszám szerint; 5-ASA és kortikoszteroidok alkalmazása ajánlott a súlyossági fázisokhoz; és a műtéti kezelésre vonatkozó indikációkat mutatjuk be.
A "Kóros colitis: a diagnózis és a kezelés modern megközelítései" témában készült tudományos munka szövege
fekélyes colitis: a diagnózis és a kezelés jelenlegi megközelítése
1 Általános Orvostudományi Tanszék, 2 Kórházterápiás Osztály
Menj VPO "Kazan Állami Orvostudományi Egyetem", Kazan
Összefoglaló. A cikk a fekélyes colitis kezelésére vonatkozó nemzetközi és orosz ajánlások alapján foglalkozik a fekélyes colitis kezelésének osztályozásával, klinikai képével, módszereivel és modern szabványaival. Az 5-ASA gyógyszerek és a glükokortikoszteroidok dózisának súlyosságától függően ajánlott a fekélyes vastagbélgyulladás Truelove / Witts és a Mayo skála súlyosságának értékelésére vonatkozó kritériumok; jelzések a sebészeti kezeléshez.
Kulcsszavak: fekélyes vastagbélgyulladás, aktivitás és súlyosság értékelés, kezelés.
NoN-spEOiFiO uLOERATivE coLiTis: A dAnNOSTiOS-okra és a kezelésre vonatkozó naprakész megközelítések
S. R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Általános Orvostudományi Tanszék, 2 Kórházterápiás Osztály,
^ zan Állami Orvostudományi Egyetem, Kazan
Kivonat. Nem specifikus colitis kezeléssel foglalkozik, A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás súlyossági fázisainak értékelésére vonatkozó kritériumok TrueLove / Witts és Mayo pontszám szerint; 5-ASA és kortikoszteroidok alkalmazása ajánlott a súlyossági fázisokhoz; és a műtéti kezelésre vonatkozó indikációkat mutatjuk be.
Kulcsszavak: nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás, aktivitás és súlyosság értékelése, kezelés.
A nemspecifikus fekélyes vastagbélgyulladás (UC) a vastagbél krónikus gyulladásos betegsége, melynek nyálkahártya-membránjában fekélyes-destruktív változások jellemzik.
A prevalencia a világon - 50-230 eset 100 ezer lakosra. Az oroszországi NUC epidemiológiája egészében ismeretlen; A moszkvai régióban az előfordulás 22,3 eset 100 ezer lakosra. Az NLK-betegek éves növekedése a világon 5–20 eset 100 ezer lakosra. Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok azt mutatták, hogy az NJK fehér populációi 3-5-szer gyakrabban fordulnak elő, mint az afrikai amerikaiak, és 3,5-szer gyakrabban, mint a zsidók, mint a nem zsidó nép. A betegség minden korcsoportban fordul elő, de az előfordulás fő csúcsa 20-40 év. A férfiak és a nők azonos gyakorisággal szenvednek. Dohányosok esetében az NUC 2-szer kevesebb, mint a nemdohányzók. A gyulladásos bélbetegségből származó halálozás, beleértve a NUC-t is, a világon 6 eset 1 millió lakosra, Oroszországban - 17 eset 1 millió lakosra. Oroszországban a legtöbb esetben a diagnózis néhány évvel a betegség első klinikai tüneteinek megjelenése után történik.
I. A klinikai tanfolyam szerint:
• Fulmináns (fulmináns) forma.
• Ismétlődő (4–12 hetes súlyosbodási epizódok helyébe remissziós időszakok lépnek fel).
• Folyamatos (a klinikai tünetek 6 hónapnál hosszabb ideig fennmaradnak).
II. Helymeghatározással:
• Distalis colitis (proctitis, proctosigmoiditis).
• Bal oldali colitis (a keresztirányú vastagbél közepének szintjéig).
• Teljes colitis (bizonyos esetekben retrográd ileitis).
III. A klinikai tünetek súlyossága (betegségaktivitás):
IV. A szteroid terápia hatására1:
Az NLK súlyosbodását a Truelove és Witts kritériumok (1955) alapján értékelték, amelyet M.Kh. Levitan (1. táblázat).
Emellett a Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index) is használható.
Mayo index = székletfrekvencia + rektális vérzés + endoszkópiás adatok + általános orvos véleménye
0 - normális a beteg székletfrekvencia esetén;
1 Fontos a hozzáadás meghozatalához
immunszuppresszív szerek, biológiai szerek vagy sebészeti kezelés.
Az NUC súlyosságának értékelése
Jelek a könnyű közepes nehézsúlyú
Széklet gyakorisága naponta 4-szer> 6-szor naponta
A rektális vérzés Kisebb súlyos
Hőmérséklet Normál 37,8 ° C 2 napig 4-ből
Pulzusszám Normál 90 perc
Hemoglobin, g / l Több mint 111 105—111 Kevesebb mint 105
ESR, mm / h Kevesebb mint 20 20-30 Több mint 30
1 - széklet frekvencia magasabb, mint a szokásos 1-2
2 - a székletfrekvencia a normálnál nagyobb, 3-4 in
3 - a széklet gyakorisága a szokásosnál nagyobb, 5 napnál több.
0 - látható vér nélkül;
1 - vérnyomok a bélmozgások kevesebb mint felében;
2 - látható a vér a székletben a legtöbb bélmozgásban;
3 - a vér domináns eloszlása.
0 - normál nyálkahártya (remisszió);
1 - enyhe (hiperémia, homályos vaszkuláris minta, nyálkahártya granulátum);
2 - közepes fokú (jelentős hiperémia, érrendszer hiánya, szemcsésség, a nyálkahártya eróziója);
3 - súlyos (fekély, spontán vérzés).
Általános klinikai jellemzők (alapok és az orvos következtetése alapján három kritérium alapján kerül sor: a beteg napi jelentése a hasi érzésekről, a beteg általános jóléte és a beteg objektív állapotának jellemzői):
0 - a norma (remisszió);
1 - enyhe forma;
2 - mérsékelt forma;
3 - súlyos forma.
A Mayo index értelmezése:
0-2 - remisszió / minimális betegség aktivitás;
3-5 - az NUC enyhe formája;
6-10 - az UC mérsékelt formája;
A 11–12. Sz. NUC súlyos formája.
Etiológia és patogenezis. Az NUC etiológiája nem teljesen ismert. A betegség patogenezisében feltételezzük az immunológiai reaktivitás, a diszbiotikus változások, az allergiás reakciók, a genetikai tényezők és a neuropszichiátriai rendellenességek változásának jelentőségét.
Genetikai hajlam van az NUC-re (a fekélyes colitis családos esetekre) és az NUC-nek a hisztokompatibilitási komplex HLA antigénekkel való társítására. A legközelebbi rokonok közül az UIC 15-szer gyakoribb, mint az általános népességben.
Patológiai anatómia. A vastagbél különböző részeinek morfológiailag meghatározott gyulladása. A nyálkahártya hiperémiás, ödémás, fekélyes; különböző méretű kerek fekélyek. A mikroszkópos változásokat a nyálkahártya lamina propria infiltrációja jellemzi plazma sejtek, eozinofilek, limfociták, hízósejtek és neutrofilek által.
Klinikai kép. A klinikai képen három, a bél elváltozásával kapcsolatos vezető szindrómát különböztetünk meg: székletbetegségek, vérzéses és fájdalom szindrómák (2. táblázat). A betegség kezdete akut vagy fokozatos lehet.
• A fő tünet ismétlődik (súlyos esetekben naponta legfeljebb 20-szor), vizes széklet, amely vér, genny és nyálka keverékével kombinálva a tenesmussal és a hamis felszabadítással. Gyakran a székletre való sürgetés során csak véres nyálka válik ki. A hasmenés leginkább a vastagbél jobb felének vereségével jelentkezik, ahol a víz és az elektrolitok felszívódnak. Ha a gyulladásos folyamat a vastagbél nagy részéhez közeledik, a betegség jelentős vérzéssel jár. A betegség kezdeti időszakában, proctosigmoiditis formájában fordulhat elő, székrekedés lehet, főként a sigmoid vastagbél görcsének köszönhetően. A remisszió során a hasmenés teljesen leállhat.
• Hasi fájdalom - általában fájó, legalábbis - görcsök. A fájdalom lokalizációja a patológiai folyamat hosszától függ. Leggyakrabban ez a sigmoid, vastagbél és végbél régiója, ritkábban a köldök vagy jobb oldali csípő régió. Jellemzően megnövekedett fájdalom a széklet előtt és a bélmozgás után gyengül. Sok beteg esetében a fájdalom intenzitása 30-90 perccel az étkezés után nő. A betegség előrehaladtával elveszik az étkezés és a hasi fájdalmak közötti kapcsolat (azaz a gasztrokolitikus reflex elhalványul, amelyben a lenyelés után megnövekszik a bélmozgás).
• Tenesmus - hamis vágyak a vér, a nyálka és a pusztulás mentén („rektális köhögés”), gyakorlatilag nincs széklet; a gyulladásos folyamat magas aktivitásának jele a végbélben.
• A székrekedést (általában tenesmussal kombinálva) a bélrendszer szegmentumának a károsodás feletti spasztikus összehúzódása okozza, amely az UC korlátozott disztális formáira jellemző.
• Később a gyakori tünetek: anorexia, hányinger és hányás, gyengeség, fogyás, láz, anaemia.
• A fulmináns formát szinte mindig a vastagbél teljes léziója jellemzi, a szövődmények kialakulása (a vastagbél toxikus dilatációja, perforáció) a legtöbb esetben sürgős sebészeti beavatkozást igényel. A betegség akutan, 1-2 napon belül kezdődik, súlyos klinikai kép alakul ki naponta több mint 10 alkalommal véres székletben, a hemoglobinszint 60 g / l-nél kisebb csökkenése, az ESR-érték 30 mm / h-nál nagyobb.
T és l és c és 2 intesztinális tünetek előfordulási gyakorisága a betegség kezdetén és egy évvel a betegség kezdetétől (M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Az NUC-ben szenvedő betegek 10–20% -ánál extraintesztinális megnyilvánulásokat észlelnek, gyakrabban a vastagbél teljes károsodásával (3. táblázat).
• Az Erythema nodosum és a pyoderma gangrenosum a keringő immunkomplexek, bakteriális antigének és krioproteinek jelenlétét okozzák.
• Az UC-ben szenvedő betegek 10% -ánál megfigyelhető az aphthous sztomatitis, az aphté az alapbetegség aktivitásának csökkenésekor eltűnik.
• Szemkárosodás - episcleritis, uveitis, kötőhártya-gyulladás, keratitis, retrobulbar neuritis, choroiditis - az esetek 5-8% -ában fordul elő.
• Az ízületi gyulladásos elváltozások (sacroiliitis, ízületi gyulladás, ankilozáló spondylitis) kombinálhatók kolitiszrel vagy a fő tünetek kialakulása előtt.
• Csont manifesztációk: osteoporosis, osteomalacia, ischaemiás és aszeptikus nekrózis a kortikoszteroid-kezelés szövődményeivel kapcsolatos.
A bélrendszeri tünetek kivételével, minden esetben a coloproctomy után eltűnnek a bélrendszeri tünetek, kivéve az ankilozáló spondilitust és a hepatobiliaris betegségeket.
Az NUC szövődményei: a vastagbél toxikus dilatációja, perforáció, bőséges vérzés, szűkület, malignitás, szepszis, trombózis és thromboembolia.
A vastagbél mérgező dilatációja - a vastagbél akut expanziója, elsősorban a csökkenő és keresztirányú szakaszok, a lumenben lévő nyomás növekedésével. Klinikailag jellemző a beteg állapotának éles és fokozatos romlása: hipertermia, gyorsan növekvő gyengeség, hasi fájdalom, gyakori laza széklet, bőséges vérrel, genny, tachycardia, hypotensio, puffadás és gyengülés / bél zaj hiánya auscultation során. A szteroidterápia hátterében a klinikai tünetek eltűnhetnek. A diagnózis megerősítésre kerül, amikor
a hasüreg röntgenfelvétele. A vastagbél átmérőjétől függően szekretálódik
3 fokos toxikus dilatáció:
I fok - a bél átmérője kisebb, mint 8 cm;
II. Fokozat - a bél átmérője 8-14 cm;
III. Fokozat - a bél átmérője több mint 14 cm.
A perforáció általában a vastagbél toxikus dilatációjának hátterében alakul ki, és a röntgenvizsgálat során a hasüregben lévő szabad gáz jelenlétében diagnosztizálódik. A szteroid gyógyszerek szedése során tipikus tünetek - hasi fájdalom, puffadás, tapintási fájdalom, peritoneális irritáció tünetei - törölhetők.
A trombózis és a thromboembolia a gyulladásos folyamat magas aktivitásának megnyilvánulása, és a hiperkoaguláció hátterében fejlődik ki. Leggyakrabban megfigyelték a láb vagy az iliofemorális trombózis felszíni vagy mély vénáinak trombózisát. Az ismétlődő thromboembolia jelenléte a colectomia indikációja.
• A biopsziával végzett endoszkópos vizsgálat (colonoscopy) a fő módszer, amely lehetővé teszi a diagnózis megerősítését, a gyulladásos folyamat aktivitásának mértékét, a folyamat hosszának megállapítását, a kezelés hatékonyságának ellenőrzését. Az NUC-t az érrendszer hiánya, a szemcsésség, a hiperémia és a nyálkahártya ödémája jellemzi, az érintkezési vérzés és / vagy az erózió és a fekélyek jelenléte. A biopsziás minták szövettani vizsgálata a diagnózis megerősítése céljából történik: a nem specifikus immungyulladás jelei észlelhetők, amelyek azonban nem az UC-k számára kognitívak.
• A remissziós fázisban az endoszkópos változások teljesen hiányoznak.
• Súlyos exacerbációk esetén a komplikációk kockázata miatt nem mindig lehetséges kolonoszkópia.
• Az endoszkópos vizsgálat során a gyulladásos folyamat aktivitását NUC-ben értékeljük (4. táblázat, 1. ábra).
• Röntgenvizsgálat (irrigoszkópia, irrigográfia) lehetővé teszi, hogy a folyamat hosszát a jellemző tulajdonságok alapján állítsa be: a sűrűség vagy a gauster hiánya (a „vízcső” tünete), a vastagbél rövidítése; Lehetséges a fekélyek, pszeudopolypok, szigorítások szerinti bárium raktárak azonosítása (2. ábra).
Tünetek A betegség kezdetén,% 1 év után,%
Bélvérzés 80 100
Hasi fájdalom 47 35
Anal repedések 4 4
Anal fisztula 0 0
T a b l és c a 3
Tünetek gyakorisága 5-20% frekvencia 5% alatt
A gyulladásos folyamatnak a bélben előforduló sztomatitisben való aktivitásával kapcsolatos. Erythema nodosum. Arthritis. Szemkárosodás. Trombózis, tromboembólia Pyoderma gangrenosum
Nem kapcsolódik a gyulladásos folyamat aktivitásához a bélben Sacroiliitis. Pszoriázis Ankilozáló spondylitis. Rheumatoid arthritis. Sclerosing cholangitis. Cholangiogén karcinóma. amyloidosis
A malabszorpció, a gyulladás stb. Következményei. Steatohepatitis. A csontritkulás. Vérszegénység. Gallstone betegség
Az NLA aktivitása endoszkópos kutatások szerint
Tünet minimális (I fokozatú) mérsékelt (II fok) magas (III fok)
Hiperémia diffúz diffúz diffúz
Grit Nem Igen
Vaszkuláris minta Hiányzó hiányzó
Vérzés vérnyomáscsökkenés Az érintkezés mérsékelten kifejezett Spontán, kifejezve
Eroszió Egyszeri többszörös, fekélyekkel
A fekélyek Egyetlen többes számú
Fibrin Nem Igen
Pus (a lumenben és a falakon) Nem Nem vagy kis mennyiségben
Ábra. 1. Az NUC endoszkópos képe (a - minimális, b - mérsékelt, c - magas aktivitás)
Ábra. 2. Az NUC röntgenképe ("vízcső" tünete)
• A fertőző kolitisz kizárására a széklet bakteriológiai vizsgálata történik.
• A laboratóriumi kutatási módszerek fontosak az NUC súlyosságának meghatározásához. Ezenkívül a betegség hosszú távú lefolyása alatt kialakulnak a hyponatremia, a hipoklorémia és a hipoalbuminémia, ami a testsúly csökkenését eredményezi; gyakran megfigyelhető anémia. A betegség súlyos formáit a fokozott ESR, a leukocitózis jelenléte jellemzi.
A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás elsősorban a bél fertőző léziókkal, az ischaemiás colitisgel, a Crohn-betegséggel differenciálódik.
• A fertőző patológiával végzett differenciáldiagnózis esetén a széklet mikrobiológiai vizsgálata rendkívül fontos.
• Ischaemiás colitis. Idős beteg kora, tipikus radiológiai tünetei („ujjlenyomatok”, pseudodivertikula tünetei), a hemosziderin tartalmú makrofágok kimutatása a vastagbél nyálkahártyájának biopsziás mintáiban.
• A legnagyobb nehézség akkor jelentkezhet, ha megkülönböztetjük a fekélyes vastagbélgyulladást és a Crohn-betegséget (granulomatikus kolitisz) a vastagbél lokalizációjával (5. táblázat).
A fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség differenciális diagnózisa
A NUC Crohn-betegség tünetei
Klinikai: Véres hasmenés 90–100% 50%
Tumor képződmények a hasüregben Nagyon ritkán Gyakran
Perianális lokalizáció Nem történik meg 30-50%
Kolonoszkópia: A proktitis jelenléte 100% 50%
Szövettan: Terjesztés Mucosa Transmural
Celluláris infiltrátumok polimorfonukleáris limfociták
Szegélyek törött normál
A serlegsejtek csökkentése Gyakran a folyamat aktivitásával együtt Nincs
Granulomák Nincs diagnosztikai érték
Radiológiai: Terjesztés lokalizált
Szimmetria Igen Nincs
A fekélyek mélysége
Szigorúságok Nagyon ritkán Gyakran
Fistula Soha
Olyan diétának különféle lehetőségeihez rendelve, amelyek lassítják a bél-tranzitot (4, 4a, 4b), gazdag fehérjékben, zsírtartalommal.
Az NUC kezelés célja a klinikai és endoszkópos remisszió kiváltása és fenntartása, a beteg életminőségének javítása, a relapszusok előfordulásának megelőzése és a szövődmények kialakulásának megelőzése.
Jelenleg az orvosnak elég nagy mennyiségű gyógyszerkészítménye van, amelyek hatékonyak a krónikus gyulladásos bélbetegségek kezelésében. A gyógyszerek kiválasztása és a kezelés módja a betegség alábbi jellemzőitől függ:
1. A bélben a patológiai folyamat prevalenciája (lokalizációja).
2. Az exacerbációk súlyossága (enyhe, közepes, súlyos), amely nem mindig korrelál a gyulladásos folyamat előfordulásával. A betegség súlyosságának meghatározásához először is meg kell határozni a beteg kórházi kezelésének szükségességét és a hormonterápia kijelölését.
3. A korábban felhasznált gyógyszerek hatékonysága (a korábbi exacerbációval és az előírt terápia előtt).
4. A szövődmények jelenléte.
Az NUC kezelésének alapja két gyógyszercsoport:
• 5-aminosalicilsav (szulfa-salazin, mezalazin) előállítása.
5-aminosalicilsav-készítmények (5-ASA)
A mesalazin megjelenése előtt a szulfaszalazin, amelyet a 40-es évek elején bevezettek a klinikai gyakorlatba, az NUC kezelésére választott gyógyszer volt. A vastagbélbe való belépést követően a szulfa-salazin kb. 75% -a bakteriális azoreduktázok hatására két komponensre - 5-aminosalicilsav és szulfonamid komponens - szulfapiridinre bomlik. A 70-es évek végén - korán
80s. Kimutatták, hogy a szulfapiridin nem rendelkezik saját gyulladáscsökkentő aktivitásával. A szul-fasalazin szedése a szulfapiridin szisztémás hatásával függ össze, és a leggyakrabban a szulfapiridinben "acetilszulfapiridinnel" meghatározott "lassú" acetilezéssel rendelkező személyeknél fordul elő leggyakrabban. A mellékhatások gyakorisága a szulfaszalazin alkalmazása során (hányinger, hányás, viszketés, szédülés, fejfájás, allergiás reakciók stb.) Egyes adatok szerint 55% -os, átlagosan 20-25% -os értéket ér el. Ezek a hatások gyakran dózisfüggőek, ezért a szulfaszalazin szedését 1-2 hétig abba kell hagyni, hogy a gyógyszer újbóli beadása 0,125-0,25 g / nap dózisban, fokozatosan növelve az adagot 0,125 g / hét, amíg a fenntartó dózis el nem éri a 2 g / nap értéket. Súlyos mellékhatások (agranulocitózis, leukopenia, impotencia) a szulfaszalazinnal a betegek 12-15% -ánál fordulnak elő. Miután megállapítottuk, hogy a szulfaszalazin egyetlen aktív gyulladásgátló komponense az 5-aminosalicilsav (5-ASA), további krónikus gyulladásos bélbetegségek kezelésére szolgáló gyógyszer kifejlesztésének további perspektívái kapcsolódtak hozzá.
A „tiszta” 5-ASA készítményeket a farmakológiai szerek három csoportja képviseli. Ezek közül az első az a mesalazin (salofalk, pentas, mesacol), amelyben az 5-ASA kémiai összetételével különböző kagylókba van zárva, fokozatosan feloldódik a gyomor-bél traktusban, egy másik 5-ASA-készítményben - olsalazin - két 5-ASA molekulát kötés köt össze, amelynek megsemmisülése a vastagbél mikroorganizmusok hatására lép fel. A harmadik csoport készítményei 5-ASA és inert, nem adszorbeálódó vezetőből állnak; az 5-ASA felszabadulása a bél mikroflóra hatására is előfordul. Mindazonáltal, annak ellenére, hogy számos 5-ASA hatóanyag létezik, a mezalazin-gyógyszerek az NUC gyógyszeres kezelésének alapját képezik.
A gyógyszerek 5-ASA hatásmechanizmusa tekintetében a vizsgálatok többsége a tanulmányra irányul
ezen gyógyszerek hatása az arachidonsav metabolizmusára és a ciklooxigenáz aktivitás elnyomására. Mivel azonban a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, amelyek ciklooxigenáz gátláson alapulnak, nem befolyásolják a gyulladásos folyamatot a bélben, ez a mechanizmus aligha tekinthető vezetőnek. Ugyanakkor bebizonyosodott, hogy mind a szulfaszalazin, mind a „tiszta” 5-ASA-készítmények növelik a prosztaglandinok helyi koncentrációját, amelyek, amint jól ismertek, cyto-védő hatással rendelkeznek. Az egyéb lehetséges hatásmechanizmusok közül az 5-ASA hatása az immunglobulinok, interferonok, gyulladásos citokinek termelésére, az oxigén-szabad gyökök aktivitásának elnyomására, a megnövekedett sejt-permeabilitás csökkenésére stb.
Jelenleg a mesalazin készítmények 3 dózisforma formájában kaphatók: tabletták, kúpok és mikrokristályok.
A gyógyszerek helyi használata 5-ASA
Helyi kezelést a distalis colitis (proctitis, proctosigmoiditis vagy bal oldali colitis) és a közös colitis kombinált terápia részeként jeleznek (mivel az UC-ben a gyulladásos folyamat mindig befolyásolja a disztális beleket).
A placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a mesalazin 1–4 g / nap dózisban és a rektális kúpokban 0,5–5,5 g / nap dózisban magasan a mesalazin hatásosságát mutatta ki, a bal oldali colitisz, a proktosigmoiditis és az enyhe-közepes fokú prosztitisz esetén. a betegség súlyossága. A bal oldali elváltozások kezelésében a gyógyszer adagolásának rektális útján végzett klinikai hatás szinte mindig magasabb, mint az orális adagolásnál, a maximális hatás a mesalazin orális és rektális formáinak kombinált alkalmazásával érhető el. Hab eloszlik a végbélben és a sigmoid vastagbélben, gyertyákban - csak a végbélben. Az 5-ASA beöntésével a teljes dózis 20-30% -a felszívódik és szisztémás hatása van, a gyógyszer nagy része helyi hatással rendelkezik.
A 2 és 4 g (30 és 60 ml) beöntésében levő Salofalk-t a fekélyes colitis bal oldali formáinak kezelésére használják. A 2 g salofalkot (30 ml) tartalmazó beöntés előfordulhat enyhe és mérsékelt fekélyes vastagbélgyulladás esetén, különösen azokban az esetekben, amikor a sérülés a végbélre és a sigmoid vastagbélre korlátozódik. A beöntés tartalmát naponta, lefekvés előtti este adják be [beöntés 60 ml (4 g) két lépésben: a beöntés második része a bélmozgás után az első, vagy a következő napon történik].
A distalis colitis különböző kezelési lehetőségeinek összehasonlításakor kiderült, hogy a mesalazin rektális adagolással való hatékonysága összehasonlítható, és egyes adatok szerint ez még magasabb, mint a kortikoszteroidok a beöntésben és a mesalazin orális beadásában. A klinikai vizsgálatok meta-analízise kimutatta, hogy a mesalazin rektális beadása hatékonyabban indukálja a remissziót a bal oldali elváltozásokban, mint a szteroidok rektális beadása [14].
Érdekes, hogy az 5-ASA-val végzett beöntés jelentős terápiás hatást fejt ki még a korábbi orális adagolásra rezisztens betegek kezelésében is.
szulfaszalazinnal, szisztémás és helyi kortikoszteroidokkal történő kezelés.
A mesalazin helyi formáival való fenntartó terápiával kapcsolatban kimutatták, hogy a drogok gyakoriságának gyakorisága (kúpok naponta kétszer vagy beöntés naponta) alacsonyabb visszatérési arányhoz vezet, mint a ritka droghasználat (gyertyák naponta 1 alkalommal, vagy 2 alkalommal beöntés). 3 nap) [11]. 5-ASA készítmények orális beadása A placebo-kontrollos vizsgálatok azt mutatták, hogy a mezalazin 1,6–4,8 g / nap dózisban nagy hatékonyságú volt a remisszió indukálásában enyhe és közepes fokú NUC-ben szenvedő betegeknél. A meta-analízis eredményei megerősítik az orális mezalazin dózis-függőségét [16, 17]. A mezalazin 0,8-4,0 g / nap dózisban és a 4-6 g / nap dózisban alkalmazott szulfaszalazin hatásossága megközelítőleg azonos, de ez utóbbi alkalmazásával sokkal nagyobb számú mellékhatás figyelhető meg. Könnyű és mérsékelt formában a szulfaszalazin átlagos dózisa 4-6 g / nap, mesalazin - 2-4 g / nap. A hatás elérése után a gyógyszeradag fokozatos csökkentése javasolt. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az akut fázisban alkalmazott nagy mennyiségű mesalazin bizonyos esetekben majdnem egyenértékű a glükokortikoidok hatékonyságával [11]. Azonban ajánlott az 5-ASA-gyógyszer nagy dózisát használni legfeljebb 8-12 hétig.
A terápia maximális hatása a mesa-lasin orális és helyi formáinak kombinációjával érhető el.
Hosszú távú alkalmazás esetén a mezalazin előírásának előnye a szulfaszalazinhoz képest, mivel kevesebb mellékhatás jelentkezik. Mellékhatások a mesalazin szedése közben A mellékhatások nagyon ritkák. Leírták a toxikus hepatitisz, a hasnyálmirigy-gyulladás, a perikarditis, az intersticiális nefritisz eseteit. Hanauer és mtsai. (1997) olyan betegeknél, akik legfeljebb 5,2 évig 7,2 g / nap mesalazint szedtek, nem mutattak ki semmilyen nemkívánatos hatást a vesefunkcióra [10]. Néhány páciens ismertette a mellékhatásokat fokozott hasmenés és hasi fájdalom formájában, amelyek általában 5-ASA-val szembeni túlérzékenységhez kapcsolódnak [11].
A mesalazin alkalmazása gyermekeknél A betegség súlyosbodása és a gyermek életkora miatt a betegség súlyosbodása esetén a mesalazin ajánlott adagja 30-50 mg / ttkg / nap 3 adagban. A vastagbél bal felére korlátozott gyulladás esetén a helyi hatású dózisformák (kúpok, beöntés) alkalmazhatók. A relapszus megelőzésére az életkortól függően a mesalazin adagja 15-30 mg / testtömeg-kg naponta 2 adagban. Ha a gyermek súlya meghaladja a 40 kg-ot, akkor a szokásos felnőtt dózisú mesalazin kerül alkalmazásra. Nincsenek hivatalos ajánlások a csecsemők és a kisgyermekek kezelésére, mivel ebben a korcsoportban nincs tapasztalat a mesalazinnal kapcsolatban. A 2 éves korig a mesalazin alkalmazása ellenjavallt.
Alkalmazás mezalazin terhesség és szoptatás alatt
A terhesség nem ellenjavallt a mesalazin alkalmazására. Sőt, sok munkában
Ajánlott a NUC kezelése a mesalazin dózis csökkentése nélkül a terhesség alatt [11]. Az 5-ASA gyógyszerek alkalmazása a szoptatás alatt szintén biztonságosnak tekinthető, mivel csak kis mennyiségű gyógyszer jut be a tejbe.
A glükokortikoszteroidok (GCS) hatása összefügghet a szisztémás (iv., Orális vagy rektális prednizolon, hidrokortizon) vagy helyi (nem szisztémás) hatásokkal (rektális vagy orális budesonid). A glükokortikoidokat súlyos UC esetekben vagy az 5-ASA-val való korábbi kezelés sikertelensége esetén alkalmazzák. A választott gyógyszerek prednizon és metilált analógjai. A napi 1 mg / kg prednizon adagját a leghatékonyabbnak tekintik, de súlyos esetekben a prednizon nagyobb dózisai (legfeljebb 1,5–2 mg / kg / nap) alkalmazhatók 5–7 napig, majd 1 mg / nap adag csökkent. kg NUC akut roham esetén a rövid kurzusok (7 nap) hatékonyak a szteroidok adagolására (a prednizon 240–360 mg / nap vagy a hidrokortizon szukcinát 400–500 mg / nap). A hormonális gyógyszerek adagjának csökkentése a klinikai javulás elérésével kezdődik (átlagosan 2-3 hetes kezelés után).
A glükokortikoszteroidok szisztémás hatása
Tekintettel arra, hogy fiziológiai körülmények között a plazma kortizol szintje a 6 és 8 óra közötti időszakban a legmagasabb, reggel nagy adag glükokortikoidokat ajánlunk. A 40 mg-os dózisban a reggeli szájon át történő adagolás hatásossága a napi egyszeri 10 mg-os adag 4-szeres adagolásával összehasonlítható. A hormonális terápiára hatásos betegség esetén hatékony lehet a napi dózist magasabb napi dózisra osztani (a napi adag 2/3-a), és alsó este (1/3 napi adag). A prednizolon szájon át történő adagolása naponta 40-60 mg-os adaggal kezdődik (amíg a remisszió eléri, általában 2 héttől 1 hónapig), és fokozatosan 5 mg-ra csökken, és ezt követően a mesalazin-terápiás kezelés alatt abbahagyják.
A hidrokortizont rektálisan (mikrokristályokban) vagy intravénásan adják be. A fekélyes prokititisz vagy proctosigmoiditis esetén a hidrokortizon 125 mg-os adagolásakor a napi 1-2-szeres mikrokristályos betegek hatásosak. Súlyos esetekben a parenterális hidrokortizon adagolása napi 300-500 mg-os dózisban
A GCS intravénás adagolására vonatkozó indikációk súlyos NUC és refraktivitás az orális GCS-re vonatkozóan, mivel az NUC-knél szenvedő betegek gyakran csökkentik az orális GCS felszívódását és metabolizmusát. Például súlyos NUC-ben szenvedő egyéneknél kisebb a csúcs a kortikoszteroidok koncentrációjában a plazmában, és lassabb csökkenés az egyszeri 40 mg prednizolon adag után az egészséges önkéntesekhez képest. Az intravénás beadás a plazmában ugyanolyan szintet eredményez, mint az egészséges egyéneknél. A GCS 5 napos intravénás alkalmazása a fekélyes colitis súlyos súlyosbodásával járó betegek 55-60% -ánál klinikai remissziót eredményez.
Ha a GCS 7-10 napos parenterális beadása nem vezet klinikai remisszió eléréséhez, ajánlatos felvetni a sebészeti kezelés megfelelőségének kérdését.
Nemrégiben nagy figyelmet szenteltek egy új generáció (fluticasone) glükokortikoidjainak
propionát, beklometazon-dipropionát, budezonid), amelynek helyi aktivitása szignifikánsan magasabb, mint a metilprednizoloné. Ezen túlmenően, a májban történő első áthaladás során bekövetkező gyors anyagcsere következtében a szisztémás hatások által okozott mellékhatások súlyossága lényegesen alacsonyabb, mint a gyakorlatban általánosan alkalmazott hormonoké. Ezek közül a leginkább tanulmányozott a budesonid. Így a budezonidban a GCS receptorok iránti affinitás 195-szor nagyobb, mint a metilprednizoloné. A szisztémás keringésben csak a gyógyszer elfogadott dózisának csak 2% -a kering, a gyógyszer több mint 95% -a kötődik a szövetekhez. Jelenleg a budesonidot a gyulladásos bélbetegség kezelésében ajánljuk.
Orális glükokortikoszteroidok nem szisztémás hatással
A 10 mg / nap budezonid és a 40 mg / nap prednizon naponta alkalmazott összehasonlító vizsgálata hasonló hatékonyságot mutatott; a két betegcsoportban a különbség a budesonid szedése során csak kisebb számú mellékhatás volt [13].
Helyi kezelés glükokortikoszteroidokkal (szisztémás hatás)
A hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon és más, rektálisan beöntések vagy kúpok formájában beadott szteroid gyógyszerek felszívódnak, valamint a per os beadott gyógyszer, és ennek megfelelően a szisztémás GCS-re jellemző összes mellékhatás oka lehet.
Néhány olyan vizsgálat, amely összehasonlította a rektálisan beadott 5-ASA készítményeket a rektális hidrokortizon 100-175 mg / nap vagy 20-30 mg prednizolonnal, ugyanazt a klinikai hatékonyságot mutatott az aktív fekélyes prokititisz és proktosigmoiditisben szenvedő betegeknél [11 ]. A meta-analízis azonban azt mutatta, hogy a mesalazin rektálisan beadott gyógyszerek előnye a végbél-szteroidoknál az NUC remissziójának indukálása [14].
A helyi glükokortikoid terápia hatékonysága függ a hatóanyag behatolásának mélységétől és a bél lumenben való jelenlétének időtartamától. Tanulmányok kimutatták, hogy a GCS beöntés formájában történő bevezetésével a gyógyszer belép a sigmoid vastagbélbe, és eléri a csökkenő vastagbél disztális részeit, és kedvező körülmények között - a lépszöget. A gyógyszer behatolásának mélysége a beöntés mennyiségétől függ. Azonban, ha nagy mennyiségű beöntést használnak, a betegek gyakran nem tudják tartani őket hosszú ideig. A GCS bevezetése rektális hab formájában hozzájárul a gyógyszer késleltetéséhez a bélben, és így lehetővé teszi a beadott gyógyszer dózisának csökkentését.
Tehát a rektálisan beadott GCS (prednizon 20-40 mg / nap, 100-250 mg / nap hidrokortizon stb.) Rövid kurzusai hatékonyak bármilyen súlyosságú distalis fekélyes colitis kezelésében, de a mellékhatások lehetősége miatt nem javasolt őket folyamatosan alkalmazni..
Rektális glükokortikoszteroidok (helyi hatás)
A placebo-kontrollos vizsgálatokban kimutatták, hogy a rekombinális (beöntés formájában) 2-8 mg / nap dózisban beadott bu-desonid klinikai javulást eredményez enyhe és mérsékelt betegeknél.
a vastagbél súlyossága és sérülése. Kiderült, hogy a 2 mg budezonidot tartalmazó beöntés ugyanolyan pozitív hatással van a betegség klinikai és endoszkópos képére, mint a 4 g 5-ASA-t tartalmazó beöntés [11, 12].
A szisztémás hatású GCS-k mellékhatásai közé tartozik a hold alakú arc, az akne, a fertőző szövődmények, az ekchimózis, a magas vérnyomás, a hirsutizmus stb. komplikációk a betegek 3-5% -ánál. A diabetes mellitus előfordulása, amely hipoglikémiás gyógyszerek kinevezését igényli, olyan személyeknél, akik hosszú ideig GCS-t szednek, 2,23-szor magasabb a népesség átlagánál [11].
A szteroidterápiára adott választól függően a következő állapotokat különböztetjük meg: szteroid rezisztencia és szteroidfüggőség.
• Szteroid rezisztencia - nincs megfelelő terápia hatása, beleértve a 0,77 mg / kg prednizont 4 héten át, infúziós terápiát (erythromass, fehérjeoldatok stb.), Ha szükséges, széles spektrumú antibiotikumokat.
• Szteroidfüggőség: 1) a 10 mg / nap alatti szteroidok dózisának csökkentése (a prednizon tekintetében) a GCS terápia kezdetétől számított 3 hónapon belül a betegség súlyosbodása nélkül; 2) a betegség megismétlődése 3 hónapon belül a GCS megszüntetését követően.
Az immunszuppresszánsok (azatioprin, metatrexát, ciklosporin) az NUC kezelésében a tartalék gyógyszerek. A céljuk a szteroidfüggőség és a szteroid rezisztencia.
Az azatioprint NUC-ben alkalmazzák monoterápiában a betegség szteroid-rezisztens és szteroidfüggő formáihoz; az 5-ASA-gyógyszerekkel fenntartott fenntartó terápia hátterében gyakori súlyosbodással rendelkező betegek anti-relapszus-kezelése; gyulladás aktiválódása alacsonyabb hormonszintek esetén. Az azatioprin ajánlott adagja napi 2 mg / kg (legfeljebb 150 mg). A terápiás hatás 12 hét után; a kezelés időtartama legalább 12 hónap. A mellékhatások hiányában hosszú ideig 50 mg / nap adagban alkalmazható fenntartó terápiában.
A metatreátot az NUC szteroid-rezisztens formáiban alkalmazzák; A napi egyszeri 25 mg-ot naponta egyszer, heti 2 alkalommal, majd az adagot 7,5-15 mg-ra lehet csökkenteni. A várható terápiás hatás ideje 3-4 hét, az aktív fázis időtartama 12-16 hét, a támogató fázis időtartama:
12-16 hét (7,5 mg / hét). Jelenleg a metatrexát NUC-ben történő alkalmazása csak az azatioprin felírásának hiánya vagy az azathioprin felírásának lehetetlensége esetén ajánlott.
A ciklosporin hatásos az NUC fulmináns lefolyása és súlyos súlyosbodása esetén, naponta 2-3 mg / ttkg adagot adva 5-7 napig. A szteroid-rezisztens betegek 50% -ában remissziót okoz.
Az aminosalicilátok hatékonyságát a kezelés 14-21. Napján, a 7-21. Napon, kortikoszteroidoknál, az azatioprint 2-3 hónapon belül értékelik.
A gyulladásos bélbetegség biológiai terápiája
Az infliximab (Remikade) biológiai eredetű anti-citokin gyógyszer
egy kiméra humán egér monoklonális antitest (! dG) a gyulladásos citokin - tumor nekrózis faktor alfa (TNF-a) felé. Az infliximab 75% -os humán és 25% -os egérfehérje. A változó "egér" fragmens miatt a TNF-a elleni antitestek nagy affinitása és az infliximab képessége a citokin hatásának semlegesítésére biztosított. Az antitestek humán összetevője a kiméra molekula alacsony immunogenitását biztosítja.
A TNF-a oldható formában létezik a szervezetben, és részben rögzítve van az immunkompetens sejtek membránjára. E tekintetben az infliximab jelentős előnye, hogy képes a TNF-a mindkét formájának semlegesítésére.
Az infliximab klinikai hatékonysága összefügg a gyulladásgátló és immunmoduláló hatásával a bél nyálkahártyáján; azonban a szisztémás immunválaszt nem gátolják. Intravénás beadás után az infliximab hosszú ideig kering a vérben, ami 4–8 hetente egyszer adható be. Ismert, hogy a TNF-α emelkedett koncentrációja a szérumban NUC-ben szenvedő betegeknél fordul elő, ami a betegség remissziója alatt csökken [15].
Az infliximab NUC-ben való alkalmazására vonatkozó indikációk (2006 óta) a betegség mérsékelt és súlyos formái (Mayo-index - 6-12), hatástalansággal, a standard terápia intoleranciájával vagy a végrehajtás ellenjavallataival. Az indukciós terápia után az indukciós terápia után ajánlott az infliximab (remikade) alkalmazása az NUC-re (indukciós rendszer - 0, 2, 6 hét).
Fenntartó terápia és remisszió fenntartása
A fekélyes vastagbélgyulladás újbóli előfordulásának gyakorisága az orális terápia vagy szulfaszalazinnal vagy „tiszta” 5-ASA-gyógyszerrel történő helyi kezelés után az év során 74% -ot ér el. A lokális kezelés abbahagyása után a recidívás mértéke még magasabb a distalis colitisben szenvedő betegeknél.
Megbízhatóan bebizonyosodott, hogy a glükokortikoidok nem gátolják a fekélyes colitis megismétlődését. Az 5-ASA hatékonyságát a relapszusok megelőzésében egyértelműen bizonyítottnak tekintjük, a napi 0,75 és 4 g közötti dózisok ugyanolyan hatékonyak a remisszió fenntartásában. Jelenleg a NUC-ben szenvedő betegek számára ajánlott hosszú távú fenntartó terápiát végezni, a lehető legkisebb szulfaszalazin (2 g / nap) vagy mesalazin adaggal (1–1,5 g / nap). A mesalazin fenntartó kezelésként történő alkalmazása előnyösebb a mellékhatások kisebb száma miatt, mint a szulfaszalazinnal. A beöntés és a gyógyszerek egyaránt jól használhatók a remisszió meghosszabbítására; a disztális elváltozás esetén az 5-ASA készítmények helyileg alkalmazhatóak. Például a végbél elváltozásai által korlátozott fekélyes colitis megismétlődésének megelőzésére általában elegendő a napi 250 mg-os salofalk kúpok alkalmazása.
A mesalazin fenntartó adagjának hosszú távú (legfeljebb 2 éves) beadása általában biztosítja a stabil remisszió fenntartását; éppen ellenkezőleg, azoknál a betegeknél, akiknek az év folyamán a gyógyszer szedése alatt a remisszió a placebóba való áthelyezés során folytatódott, 55% -ban fordul elő relapszus.
a következő 6 hónapban A fenntartó terápia folytatásakor ugyanezen időszak ismétlődési aránya mindössze 12%. Ezenkívül a mesalazin rendszeres alkalmazása csökkenti a vastagbélrák kialakulásának kockázatát, amely szignifikánsan gyakrabban fordul elő a fekélyes vastagbélgyulladásban és a Crohn-betegségben. A mesalazin hosszú távú alkalmazásának hátterében a karcinóma előfordulási aránya a populáció átlagához hasonlítható. Ezért a fenntartó terápia 1–2 év alatt történő leállításának a relapszusok hiányában történő eldöntését minden esetben külön-külön kell eldönteni.
T és l és c és 6 A nem specifikus fekély colitis kezelésére ajánlott gyógyszerek adagjai
* Javasoljuk, hogy 10 mg / hét dózisban 30 mg-ra csökkentsük a prednizon adagját, majd 5 mg-os heti, 10 mg / nap dózisra, és egy hónapon belül 20 mg / nap dózis javasolt. A remisszió elérése után a GCS-t törölni kell; GCS törlés - a mesalazin alkalmazása közben.
Nincs egyértelmű vélemény az antidiarrhealis gyógyszerek NUC-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának célszerűségéről; Egyes szerzők nem javasolják használatukat a vastagbél toxikus dilatációjának kialakulásának lehetőségével és enyhe terápiás hatással kapcsolatban.
Az NUC kezelésének részeként a diszbiotikus rendellenességek korrekcióját végzik. Az NUC kezelésének további módszerei közé tartozik a hiperbár oxigenizáció (HBO), a plazma csere, a hemoszorpció.
Az orosz csoport ajánlásai a gyulladásos bélbetegség vizsgálatára az NUC kezelésére
Az enyhe forma - mesalazin 1-2 g / nap rektálisan kúpok vagy beöntés formájában.
A mérsékelt forma mesalazin rektálisan (2-4 g / nap beöntés vagy kúp formájában) vagy kortikoszteroidok (20-30 mg / nap prednizon vagy 125 mg / nap hidrokortizon) beöntés formájában. Proktitisz esetén a szteroidok beadása kúpokban történik.
A helyi terápia hatástalanságával - aminosalicilátok (szulfaszalazin, mesalazin) kombinációjával
2-3 g / nap belsejében rektális adagolással vagy kortikoszteroidokkal beöntés formájában.
Súlyos - prednison 0,5–1 mg / ttkg / nap kortikoszteroidok rektális adagolásával kombinálva (prednizolon - 20–30 mg / nap vagy hidrokortizon 125 mg / nap).
Könnyű forma - aminosalicilátok (szulfaszalazin 3-4 g / nap, 2-3 mg / nap mesalazin) és mesalazin
2–4 g / nap rektálisan.
Mérsékelt formájú - aminosalicilátok (szulfaszalazin 4-6 g / nap, mesalazin - 3-4,4 g / nap) szájon át 2-4 g / nap rektálisan vagy kortikoszteroidok (20-30 mg prednizon vagy 125-250 mg hidrokortizon) naponta) beöntés formájában.
Klinikai hatás hiányában a predisolon, naponta 1 mg / testtömeg-kg, kortikoszteroidok és mesalazin rektális adagolásával kombinálva (prednizolon, 20–30 mg / nap vagy hidrokortizon, 125–250 mg / nap). g / nap).
Súlyos forma - prednizolon 1-1,5 mg / ttkg naponta IV és mesalazin 2-4 g / nap rektálisan vagy kortikoszteroidok (20-30 mg / nap prednizon vagy 125-250 mg hidrokortizon naponta) beöntés formájában.
Az enyhe forma az aminosalicilátok (szulfaszalazin)
3-4 g / nap, mesalazin - 2–3 g / nap szájon át és mesalazin 2-4 g rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizon 20-30 mg / nap vagy 125 mg / nap hidrokortizon) beöntés formájában.
Mérsékelt forma - prednizon 1-1,5 mg / testtömeg kg / nap.
Súlyos forma - 160 mg / nap prednizon vagy 500 mg metopred vagy hidrokortizon / m 500 mg / nap (125 mg 4-szer) 5-7 napig, majd prednizon 1,5 -
2 mg / testtömeg kg / nap (de nem több, mint 100 mg naponta).
A konzervatív terápia meghibásodása esetén sebészeti beavatkozás történik.
A műtéti kezelés indikációi
• megalapozott klinikai bizonyíték a bél perforációjának gyanújára;
• a vastagbél toxikus dilatációja, amely nem alkalmas a célzott komplex terápiára;
• ritkán intestinalis vérzés;
• a megfelelő konzervatív kezelés hatásának hiánya:
- hormonális rezisztencia és hormonális függőség;
- az immunszuppresszánsok (azatioprin, metotrexát, ciklosporin) szedése során nem hatékony vagy kifejezett mellékhatások;
- a hormonterápia komplikációinak folyamatos veszélye (osteoporosis, szteroid cukorbetegség, artériás magas vérnyomás, fertőző szövődmények);
• a bél részleges elzáródásának tüneteit mutató tartós szűkületek kialakulása;
• rák a krónikus gyulladásos folyamat hátterében.
A legelőnyösebb műtét a természetes végbél megőrzésével járó proctocol-ectomy.
Az NUC prognózisát maga a betegség súlyossága, a sebészi beavatkozást igénylő szövődmények és a vastagbélrák kialakulásának nagy kockázata határozza meg.
A rosszindulatú daganat kockázatát NUC-ben 4 fő tényező határozza meg:
• betegség időtartama (több mint 8 év teljes kolitisz esetén, több mint 15 év bal oldali colitisben);
Gyógyszer dózis
A betegség glükokortikoszteroidok súlyosbodása 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazin E - 4 g / nap
5-ASA a beöntésnél 1-2 g / nap
5-ASA 500 mg gyertyákban naponta kétszer
Relapszusok megelőzése Sulfasalazin 2 g / nap
5-ASA a beöntésnél 1 g / nap
• a gyulladásos folyamat (teljes colitis) prevalenciája és a betegség súlyossága;
• az első súlyosbodás kora (30 évnél fiatalabb);
• kombináció primer sclerosing cholangititissel.
A karcinóma kialakulásának kockázata az NUC-ben
10 évnél hosszabb időtartam 2%
betegségek (20 év valószínűsége 9%
karcinóma kialakulása) 30 év 19%
A proctitis előfordulása * 1.7
folyamat (megnövekedett kockázat a bal oldali colitishez * 2.8
A populációhoz viszonyítva) Teljes kolitis * 14.8
A rák NUC-ben bárhol fejlődhet
vastagbél; legtöbbjük magányos és a disztális régiókban helyezkedik el. A betegek 10-25% -ában azonban két vagy több karcinóma észlelhető egyidejűleg.
A nem operált pancolitiszes betegeknél 20 év után 12-15% -ban alakul ki a vastagbélrák. A szövettanilag az NUC hátterében lévő karcinómákat leggyakrabban adenokarcinómák képviselik.
A bal oldali colitisz esetén 10 éves vagy annál hosszabb NUC-betegség időtartama és 8 éves vagy annál idősebb teljes vastagbél esetén a vastagbélrák megelőzésére évente vagy 2 évente ajánlott kolonoszkópia (3-4 biopszia 10-15 cm-enként); valamint minden makroszkopikusan gyanús webhelyről).
A súlyos dysplasia jeleinek előfordulása a megelőző colectomia indikációja. Enyhe diszpláziát észlelve, 3 hónap elteltével a szövettani ellenőrzéssel végzett kontrollvizsgálat ajánlott. Ha alacsony fokú diszpláziát állapítanak meg, ajánlott colectomia a kolonoszkópia hiányában egy év elteltével. Szövettani változások esetén, ha a diszplázia jelenléte kétségesnek tűnik, 1-2 év elteltével a diszpláziás változások hiányában egy év után ajánlott ismételt kolonoszkópia.
A kolorektális rák kemoprofilaxisának lehetősége NUC-ben szenvedő betegeknél bizonyított: a mesalazin hosszabb (5–10 éves) beadása legalább t
1,2 g / nap 81% -kal csökkenti a rák kockázatát (a mesalazint nem szedő betegeknél). Kisebb adagokkal, valamint bevételkor
2 g szulfaszalazint naponta, a hatás szignifikánsan alacsonyabb volt [11]. Azoknál a betegeknél, akiknél NUC és primer sclerosing cholangitis van, a kolorektális rák kialakulásának kockázata magasabb, mint a cholangitis nélküli NUC. Vényköteles Ursodeoxycholic Acid adagolás
13–15 mg / ttkg / nap ezekben a betegekben jelentősen csökkenti a karcinóma kockázatát [11].
1. Adler, G. Crohn-betegség és fekélyes colitis / G. Adler; per. vele. A. A. Sheptulina. - M.: GEOTAR-MED, 2001 - 500 p.
2. Belousova, E.A. A fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség / E.A.Belousova - M: Triada, 2002 - 130 p.
3. Goigorev, P.Ya. Referencia útmutató a gasztroenterológia számára / P.Ya. Grigorjev, E.P. Yakovenko. - M.: Med. Inf. ügynökség, 1997. - 480 p.
4. Goigoreva, G.A. Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség: bonyolult formák diagnosztizálása és kezelése / G. A. Grigorieva, N. Yu. 39.
5. Masevich, TS.G. A krónikus gyulladásos bélbetegség modern gyógykezelése / Ts.G.Masevich,
C. I. Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG A fekélyes colitis distalis formáinak lokális terápia / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002. - T. 4, 1. szám.
7. Sitkin, S.I. Mezalazin gyulladásos bélbetegség kezelésében. Farmakokinetika és klinikai hatékonyság / S. S. Sitkin // Szentpétervár gasztroenterológiája - 2002. - 1. sz. 15.
8. Khalif, I.L. Gyulladásos bélbetegségek (fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség): klinikai kép, diagnózis és kezelés / I. Khalif I. L. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 p.
9. Shifrin, O.S. Modern megközelítések a fekélyes colitis / O.S. Shifrin // Consilium-medicum kezelésére. - 2002. —T. 4., 6. szám - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. A gyulladásos bélbetegségben (IBD) hosszú távú mezalamin terápia vese biztonsága / S.B. Hauauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology. 112. - A991.
11. Gyulladásos bélbetegség: a padról az ágyra / ed. S.R.Targan, F.Shanahan, L.Carp. - 2. kiadás - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 p.
12. Lamers, C. A helyileg ható glükokortikoid budesonid és az 5-ASA beöntésterápia / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Orális budezonid a prednizolonnal szemben az apationokban, kiterjedt és bal oldali fekélyes vastagbélgyulladással / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. A rektális kortikoszteroidok és a fekélyes vastagbélgyulladás alternatív kezelései: a meta-analízis / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. A tumor nekrózis faktor alfa elhelyezkedése az immunhisztokémia segítségével krónikus gyulladásos bélbetegségben / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12). —P.1705 - 1709.
16. Sutherland, L.R. A szulfasalazin ismételt vizsgálata: a fekélyes vastagbélgyulladás / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. A szulfaszalazin alternatívái: az 5-ASA metaanalízise a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében / L.R.Sherherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Bél. Dis. - 1997. - Vol. 3.— P.5–78.
AZ ÉLŐ CIRRHÓZIS KIEGÉSZÍTÉSÉNEK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE. A DOMESTIC-ASCITICAL SYNDROME SZERVEZETEK KEZELÉSE
klinikai kórház mSch mvd a Tatarstan Köztársaságban, Kazanban
Kivonat: A máj cirrhosisának klinikai képét nagymértékben befolyásolja a szövődmények alakulása: ektópiás szindróma, hepatikus encephalopathia, a nyelőcső varikózus vénás vérzése stb.
