Zollinger-Ellison szindróma

A Zollinger-Ellison szindróma a hormonálisan aktív gasztrin tumor túlzottan dinamikus termeléséből adódó klinikai tünetek komplexuma. Ez a meghatározás megtalálható a legtöbb speciális orvosi helyszínen. Sajnálatos módon, nem veszi figyelembe a legtöbb hétköznapi ember gondolkodásának tehetetlenségét és kiszámíthatóságát, ezért Zollinger-Ellison szindróma hírnevet szerzett a gyógyíthatatlan betegségben, amelyet nem szabad kezelni, hanem „elviselt”. A probléma, mint gyakran előfordul, az "aktív tumor" kifejezésben rejlik, amely sokak megértésében egy visszafordíthatatlan mondattal egyenértékű.

Sőt, sokkal könnyebb az átadás és az önmagad sajnálatának elkezdése, mint orvoshoz és a szükséges kezelés megkezdéséhez. "A tüneteket jól tanulmányozták?" Ne nyugodj meg, tudom, hogy nem volt hosszú. „Szükség van speciális diagnosztikára és hosszú távú vizsgálatra? Mi az a lényege, hogy az utolsó napokat orvosokra költsük, inkább a családommal. Ilyeneket gyakran az egyéni betegek, akiknek onkológiai diagnosztizálása történt, gyakran gondolják. És ami a legérdekesebb, gyakran csak néhány hónap múlva igaznak bizonyulnak, „leégnek”.

De ne hibáztass minket kegyetlenség és közömbösség miatt. Végtére is, más betegek, akik valóban akarnak élni, miután megtanulták a betegségüket, elkezdenek cselekedni. És Zollinger-Ellison szindróma visszavonul. És ahelyett, hogy több hónap, amit a riasztók "otmerili" maguk, a legtöbb "normális" beteg évekig él. Veszélyes tünetek? Semmi, áttörni! Több diagnosztika szükséges? Élni akarok a családomért! Elég fájdalmas lehet-e a kezelés? Én viselni fogom! Emlékezz a régi Odessza viccére: „Hogy van az egészséged? „Ne várj!” Ő az, aki a mottója azoknak, akik valójában nem akarnak lemondani.

A probléma lényege

A rosszindulatú daganatok eltérő módon viselkedhetnek. Néhány daganat egy vagy két éves aktív növekedés esetén, hatékony kezelés hiányában, egy pácienst küldhet egy kórházba. Mások ellenkezőleg, csendesen és észrevétlenül viselkednek, és az egyetlen látható klinikai megnyilvánulás csak bizonyos hormonok túlzott termelése lesz. A Zollinger-Ellison szindróma a második kategóriába tartozik.

A gyomor vagy a hasnyálmirigy rejtett daganata (gastrinoma) kezd aktívan megnyomni a gastrint a véráramba (a gyomornedv kiválasztását szabályozó hormon). A sósav koncentrációja drámaian megnő, ami rosszul kezelhető fekélyek kialakulásához vezet. Az, ami általában ebben az esetben történik, könnyen megjósolható. Az orvos a fekélyes elváltozások nyilvánvaló tüneteit látva standard kezelést ír elő, amelynek célja a HCl koncentrációjának csökkentése, és a diagnózis a helicobacter pylori és a felszíni gastroszkópia vizsgálatára korlátozódik. Nyilvánvaló okokból nem szükséges várni az ilyen terápia jelentős hatását, és a letartóztatott fekély néhány hét múlva újra megnyílik.

statisztika

A Zollinger-Ellison szindróma gyanúja meglehetősen nehéz. Ez a patológia nagyon ritka: 1 és 4 eset között évente 1.000.000 ember. Tehát 1978-ig nem több, mint 2000 esetet írtak le az irodalomban, és nem lehetett bizonyítani egyesek kapcsolatát a Zollinger-Ellison szindrómával. A betegek 85-90% -ánál a gyomortermelő tumor a hasnyálmirigyben (a farok vagy a fejzónában) lokalizálódik, 10-15% -ban a csökkenő nyombélrészben, és nagyon ritkán (1-2% -ban) a gyomorban, lépben., máj vagy más szervek.

Azt is meg kell értenie, hogy minden negyedik beteg nem találja a daganatot, majd a Zollinger-Ellison szindrómát nem magyarázza az onkológiai okok, hanem az első típusú többszörös endokrin adenomatózis egyik megnyilvánulása (MEA-1).

A daganat mérete viszonylag kicsi - 0,2-2 cm, lassú növekedés jellemzi, de az esetek 10-40% -ában jóindulatúnak tűnik, ami jelentősen javítja a prognózist. A kockázati korosztály nincs egyértelműen meghatározva, bár a leggyakrabban 20–50 éves férfiak esetében diagnosztizálják ezt a diagnózist.

A szindróma legjellemzőbb tünete a peptikus fekély, melyet a sósav (sósav) túltermelésével magyaráz (a betegek 90-95% -ában fordul elő). Ezek lokalizációja eltérő lehet, de az esetek 25% -ában a 12 duodenális és jejunum disztális hatása van (nem szabad összetéveszteni a daganat helyével). A különbség a szokásos peptikus fekélytől vagy a gyomorhurutól a károsodás többszörös jellege, bár ez a tulajdonság csak a leírt szindrómához tartozik, nem érdemes.

okok

Annak ellenére, hogy a Zollinger-Ellison szindróma (a továbbiakban: SZE) már több mint 50 éve ismert az orvostudományban, még mindig nincs megbízható elmélet arról, hogy mi okozza azt. Az SZE előfordulásának legvalószínűbb hipotézisei a következők:

• genetikai hajlam;
• az I. típusú endokrin neoplazia (az adenomatózis és a vékonybél peptikus fekélyei kombinációja) egyik lehetséges szövődménye;
• a környezeti hatás következménye (sugárzás károsodás, tartós érintkezés a veszélyes vegyi anyagokkal, szennyezett területeken él, stb.).

tünetek

1. A gyomor- és / vagy nyombélfekélyes fekélyek standardja

• súlyos gyomorégés, amelyet a magas savasság elleni küzdelemre szánt gyógyszerek gyengén enyhítenek;
• hosszantartó rágás, különösen az étkezés után észrevehető;
• hasi elzáródás (gáztermelés);
• hányinger, amely nem függ az étrendtől;
• hányás, amelyek ideiglenes enyhülést okoznak (gyakran a betegek által okozott);
• székrekedés, hosszan tartó (gyakran több hétig tartó) széklet hiánya;
• fogyás, miközben megtartja a jó étvágyat;
• nem motivált ingerlékenység, krónikus fáradtság, rossz alvás.

2. Jellemző (nagy fenntartással) az SZE számára

• súlyos fájdalmas támadások a felső hasban, általában étkezés után vagy 2-3 órával az étkezés után. A specifikus gyógyszerek (antibakteriális szerek, savasságszabályozók, prokinetika és görcsoldó szerek) elfogadása csak rövid távú enyhülést eredményez;
• hasmenés, vizes, bőséges székletben, amelyen aprítatlan ételek vannak. Azonban a fekély székrekedésének jellemzőbb tulajdonságait figyelembe véve, itt helyénvaló lenne a defekációval kapcsolatos problémákról beszélni típusuk megadása nélkül;
• folyamatos égő érzés a szegycsont mögött, gyakran tévedve a gasztroesophagealis reflux betegség megnyilvánulásának, amelyben a gyomor savas tartalma visszavezethető a nyelőcsőbe.

Néha SZE-vel a gastrointestinalis vérzés jelei figyelhetők meg, de a betegek nem figyelnek rájuk, vagy nem írják le őket a táplálkozási jellemzőkről.

diagnosztika

Hogyan lehet azonosítani a SZE-t? Ha valaki a gyomorfekély egyik megnyilvánulásaként kezeli (és a helyi gasztroenterológusok néha különböznek ebben a „előrejelzésben”), akkor a megfelelő diagnózis elvben nem lehetséges. Ezért ebben az esetben az egyéni megközelítés az egyes betegek számára az egyetlen helyes viselkedési taktika. A fő intézkedések, amelyek lehetővé teszik az SZE meghatározását és a megfelelő kezelést, a következők:

Előzetes beszélgetés a pácienssel

1. A beteg szubjektív panaszainak tisztázása (lásd a lehetséges klinikai tünetek listáját).

2. Orvosi feljegyzések elemzése

• a gyomor problémái;
• a gyomorhurut vagy a gyomorfekély betegségének rejtett jelei;
• a szervezet specifikus gyógyszerek elleni rezisztenciája;
• a rossz szokások jelenléte.

3. Családtörténet összeállítása: vajon a szomszédnak volt-e gyomor-bélrendszeri betegsége.

Átfogó előzetes ellenőrzés

1. A bőr színe

• SZE-ben megnövekedett („skandináv”) sápaság;
• ha a tumor összenyomja a közös epevezetéket, lehetséges a sárgaság klinikai megnyilvánulása.

2. Gasztrointesztinális vérzés jelei.

3. A fogzománc eróziója.

Laboratóriumi vizsgálatok és vizsgálatok

1. A gasztrin szintjének meghatározása a vérben (szigorúan üres gyomorban).

2. A gyomor tartalmának savtartalma (a SZE jele pH-nál kisebb, mint 2,0, és a vizsgált anyag térfogata több mint 140 ml).

3. Secretin teszt. Ez a peptidhormon (szekretin) stimulálja a biológiailag aktív anyagok előállítását, amelyek segítik az élelmiszer lebontását. A módszer lényege a szekretin intravénás beadása és a vérben a gasztrin szintjének későbbi ellenőrzése. A veszély jele a szint emelkedése 200 db / ml vagy annál nagyobb értékre.

4. A helicobacter pylori testben való jelenlétének elemzése (a specifikus vezetési módszer nem számít).

Instrumentális tanulmányok

1. EGDS - esophagogastroduodenoscopy (a nyelőcső, a gyomor és a nyombél belső felületének vizsgálata állapotuk felmérésével). Szükség esetén az orvos szövetmintát vehet fel a későbbi laboratóriumi vizsgálatok során.

2. Impedancia-pH-metry (a nyelőcsőbe helyezett több elektróda közötti ellenállás pontos mérése).

3. A hasi szervek ultrahangos vizsgálata (a legtöbb esetben lehetséges a gastrinomák jelenlétének meghatározása).

4. CAA - szelektív hasi angiográfia (minimálisan invazív eljárás a hasnyálmirigy vénáinak a gasztrin azonosítására).

5. A CT (számítógépes tomográfia) vagy az MRI (mágneses rezonancia képalkotás) az előzetes diagnózis tisztázására szolgál, vagy ha más kutatási módszerek nem elég hatékonyak.

kezelés

Először is meg kell érteni, hogy az SZE-terápia önmagában, anélkül, hogy figyelembe venné az okait, nem valószínű, hogy hatékony lenne. Más szóval, ha az orvos elkezdi kezelni a szindróma tüneteit, és nem az oka (hormontermelő daganat), semmi jót nem jelent a betegnek. Másrészt a beteg állapotának enyhítésére irányuló tüneti kezelés nem valószínű, hogy felesleges vagy felesleges, de csak akkor, ha nem helyettesíti a daganat elleni küzdelmet.

De ha úgy dönt, hogy a sósav koncentrációjának csökkenése a gyomorban és a termelés csökkenése azonos fogalmak, akkor nagy hibát követ el. Az első a tisztán tüneti terápia, amelyet már említettünk. A beteg megkönnyebbülést érez, a fájdalom szintje csökken, de ha a gyógyszerek hatása leáll, a helyzet visszatér a kiindulási ponthoz. Emellett nem szabad elfelejtenünk, hogy idővel csökken a gyógyszerek hatékonysága, ezért a szükséges intézkedések eléréséhez szükséges az adag növelése.

Abban az esetben, ha a konzervatív kezelés hatástalan (vagy ha a vizsgálat kimutatta a gastrinomák rosszindulatú természetét), a beteg műtétre van szükség a kemoterápia és a sugárterápia kötelező lefolyásával. Nem fogunk a rákos betegek kezelésének részleteiben járni (ez a téma túlságosan kiterjedt), de ismét meg szeretnénk emlékeztetni, hogy a rosszindulatú daganatok elleni küzdelemben a túlélést leginkább befolyásoló tényező az idő. Minél hamarabb kapja meg a szükséges segítséget, annál nagyobb a gyógyulás esélye.

A SZE-ben leghatékonyabb gyógyszerek

• H2 receptor blokkolók (ranitidin). Az ajánlott koncentráció 2-5-ször nagyobb, mint a szokásos peptikus fekély. Az adagolás gyakorisága - 3-6 óránként, és idővel az adag növelése.
• Protonpumpa inhibitorok (lansoprazol, omeprazol). Lehetővé teszik, hogy a savtartalom szintjét biztonságos szinten tartsa az egészségre jelentős mellékhatások nélkül, bár hosszú távú használat esetén mindkét gyógyszer hatékonysága csökkenhet.

kilátás

A gasztrinomák rosszindulatú jellege és az áttétek nagy valószínűsége nem jelenti azt, hogy a SZE-ben szenvedő betegek elítéltek. Ezen túlmenően az elsődleges tumor időbeni és radikális eltávolítása 70-80% -os 5 éves túlélési arányt eredményez, ami nagyon fontos értéknek tekinthető az onkológiában.

Ha a műtéti beavatkozás bármilyen okból nem lehetséges (a beteg kora, a máj áttétek, alacsony a kemoterápiára adott válasz), a 4-5 éves túlélési arány, bár 50-80% -ra csökkent, még mindig az egyik legmagasabb, mint a más típusú tumor. És a halálos kimenetel nem a gastrinomából származik, hanem a gyomor-bél traktus súlyos fekélyes elváltozásaiból. A következõ logikus következtetés: megfelelõ orvosi ellátás és gondos (!) Megfelelés a kezelőorvos minden ajánlásának, a beteg kilátása messze nem a legrosszabb.

Lehetséges szövődmények

• Perforált (perforatív) fekély a hasi szervek súlyos gyulladásának gyors fejlődésével. Ez az állapot azonnali (!) Operatív beavatkozást igényel, és az idő percek.
• Jelentős csökkenése az alsó nyelőcsőnek a magas koncentrációjú sósav falának kitettsége miatt. Ha az ilyen szövődményt időben nem észlelik, a túlélési prognózis jelentősen romlik.
• Állandó gastrointestinalis vérzés.
• A progresszív fogyás, ami néha teljes kimerültséghez vezet (cachexia), ami a betegeket egy csövön keresztül táplálja. A fájdalom minimalizálása iránti vágy érthető, de a betegeknek meg kell érteniük, hogy az erős bontás miatt a terápia rendkívül hatástalan.
• A kálium testének állandó kiöblítése (ez súlyos hasmenés esetén fordul elő) komoly zavarokat okozhat a szív- és érrendszeri munkában, majd a gasztroenterológiai tünetekhez kardiológiai hatásokat adnak. Ennek következtében a sebészeti beavatkozás lehetetlenné válik, és a kezelés sikeres kimenetelének esélye gyorsan csökken.
• Az elsődleges tumor metasztázisa más szervek és rendszerek károsodásához vezethet (szinte lehetetlen segíteni az ilyen betegeknek a jelenlegi gyógyszerfejlesztés szintjét).
• A progresszív májelégtelenség gyakran véget ér ennek a legfontosabb szervnek a teljes kudarcával és a beteg teljes fogyatékosságával. Ebben az esetben csak a májtranszplantáció segíthet, de egy ilyen művelet költsége és a megfelelő adományozó sokéves várakozása rendkívül kedvezőtlen.

megelőzés

A SES nem egyértelmű okai miatt még mindig nincs hatékony módja annak megelőzésére, és az orvosok minden ajánlása a következő általános megelőző intézkedésekre korlátozódik:

1. A táplálkozás elveinek betartása

• a gyors ételek és a szénsavas italok teljes elutasítása;
• a zsíros, füstölt, sült és fűszeres ételek, valamint a kávé fogyasztásának korlátozása.

2. Gasztroenterológus által végzett éves megelőző vizsgálatok. Senki sem vitatja azt a tényt, hogy ebben az esetben kötelező a gastroszkópia - az eljárás kellemetlen. De jobb, ha évente egyszer szenved, mint a rossz szerencséje miatt, és sajnálom az elveszett lehetőségeket.

3. A rossz szokások megtagadása (alkohol, dohányzás). Sokan megnyugtatják magukat arról, hogy néhány pohár sört vagy egy barátjával füstölt cigarettát nem fog károsítani, de amint az SZE diagnózisa tájékoztatja az ilyen „optimistákat”, hangulata drámai módon változik. Ez a tanács különösen fontos a veszélyeztetettek számára.

4. A pszicho-érzelmi állapot normalizálása. Bármilyen stressz, ideges túlterhelés és konfliktus kiválthatja a tumor kialakulását. Higgyen el nekem, az a kijelentés, hogy minden betegség idegektől származik, sokkal közelebb áll az igazsághoz, mint gondolnád.

Zollinger-Ellison szindróma

A Zollinger-Ellison-szindróma olyan tünetegyüttes, amelyet a gyomor és a nyombélfekély peptikus fekélyei jelennek meg, rendszeres hasmenés kíséretében. Ezt a betegséget az orvosok nevezték el, akik 1955-ben felfedezték a hasnyálmirigy titka, a gyomornedv magas savtermelésének és a peptikus fekélyek kialakulásának összefüggését. A Zollinger-Ellison szindróma klasszikus klinikai képével ellentétben a fekélyellenes kezelés hatástalan. Ezután megvizsgáljuk, hogy mi okozza a betegséget, és milyen kezelést igényel.

Gastrinoma - Zollinger-Ellison szindróma

A Zollinger-Ellison szindrómát okozó jelenleg ismert tényező a gasztrin termelő tumor (gastrinoma), amelyet klinikai triád jellemez: a sósav hiperszekréciója, ismétlődő peptikus fekélyek, hasnyálmirigy tumor (az amerikai orvos, R. Zollinger írta le írásait) és E. Allison).

A Zollinger-Ellison-szindróma tüneteit okozó daganat 15% -ában a gyomorban található, más rögzített példákban - a hasnyálmirigy fejében vagy farokban. Ebben a tekintetben a gyomornedv, a sósav és az enzimek fokozott termelése, amely együttesen olyan peptikus fekélyek kialakulásához vezet, amelyek nem kezelhetők. A legtöbb betegnek nyombélfekélye van, de gyakran a gyomorban és a jejunumban, és általában a patológiás képződmények többszörösek.

A Zollinger-Ellison szindróma tünetei

Külsőleg a Zollinger-Ellison szindróma tünetei hasonlítanak egy közös peptikus fekélyre, vagyis az epigasztriumban tapasztalt fájdalom, a fekélyek helyi fájdalma, de a nyombélfekély vagy a gyomorfekély ellenére ez a betegség nem alkalmas a hagyományos kezelésre.

A Zollinger-Ellison szindróma fő jelei a felső hasi fájdalom. Ha a fekélyek a gyomorban lokalizálódnak, akkor a kellemetlen érzés az étkezés után fél órával nő, ha a nyombélben, akkor jobban észrevehető egy üres gyomorban, és étkezés után eltűnik. Amint fentebb említettük, a Zollinger-Ellison szindróma (fekélyellenes terápia) még hosszabb ideig tartó tüneti kezelésének nincs hatása. Ugyanakkor megfigyelhető a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása, aminek következtében lumen szűkül.

Ezen túlmenően a Zollinger-Ellison szindróma jellemző tünete az állandó gyomorégés és a savanyú böfögés. A túlzott sósav belép a vékonybélbe, fokozza a mozgékonyságot és lassítja az abszorpciót, aminek következtében a széklet bőséges, nagy mennyiségű zsírral vizes, és a beteg gyorsan elveszi a súlyát rövid idő alatt.

A betegség rosszindulatú lefolyása esetén a májban daganatok képződhetnek, ezért ez a szerv mérete nő.

A szindróma diagnózisa

Mivel a Zollinger-Ellison szindróma külső tünetei nagyon hasonlóak a peptikus fekélyhez, a differenciáldiagnózis feladata a tumor jelenlétének megerősítése vagy kizárása. A röntgensugarak és az endoszkópia feltárja a fekélyek jelenlétét, de nem a daganatot, ami az oka. A Zollinger-Ellison szindrómát a gasztrin koncentrációjának a vérben való megnövekedett mennyisége jelzi (akár 1000 pg / ml, míg a peptikus fekélyes betegségben 100 pg / ml). Egy másik megkülönböztető jellemző a fő titok savtartalma, amely több mint 100 mmol / h. A diagnózisban érdemes megvédeni, ha a fekély többszörös, vagy ha a fekélyek meglehetősen szokatlanok.

Ha ezek a jelek, akkor ultrahanggal, számítógépes tomográfiával és különösen szelektív hasi angiográfiával rendelhet egy tanulmányt, amely megjeleníti a daganatot.

Zollinger-Ellison szindróma kezelése

A Zollinger-Ellison szindrómás Gastrinoma potenciálisan rosszindulatú képződés, és radikális vagy konzervatív kezelés írható elő annak megszüntetésére. Az első esetben a gasztrinóma teljes kivágását a metasztázisok belső szerveinek további vizsgálatával végezzük. Általában a művelet idejére már meglehetősen gyakori, és csak a műveletek 30% -ában teljes visszanyeréshez vezet. Mivel a fekélyek gyorsan ismétlődnek, a gyomorrezekció hatástalan. A Zollinger-Ellison szindróma konzervatív kezelése olyan gyógyszereket tartalmaz, amelyek elnyomják a sósav termelését, és amelyek a fekélyek várható ismétlődését figyelembe véve nagy dózisokban kerülnek bevételre, és rendszerint életre szólnak.

Ha a gastrinoma rosszindulatú működésképtelenségét Zollinger-Ellison szindrómában diagnosztizálják, a kemoterápiát írják elő. De mivel a tumor meglehetősen lassan nő, a prognózis jobb, mint más rosszindulatú daganatoknál. A halálos kimenetel nem maga a daganat, hanem a kiterjedt fekélyek szövődményei miatt következik be.

Zollinger-Ellison szindróma (hasnyálmirigy gastrinoma): mi az, okai, diagnózisa, kezelése

A Zollinger-Ellison szindróma a hasnyálmirigy Langerhans-szigetei (gastrinomas) funkcionálisan aktív tumorának jelenléte által okozott kóros állapot. Ez egy ritka betegség, amelyben a felesleges mennyiségű tumor termeli a hormongasztrint. A patológia valóban veszélyt jelent az emberi életre. A betegség első jeleinek megjelenésekor azonnal forduljon orvoshoz az időben történő diagnózis és a megfelelő kezelés érdekében.

A Gastrinoma egy hasnyálmirigy adenoma, amely a polipeptid hormon gastrin feleslegét termeli. Befolyása alatt a gyomor parietális sejtjeinek száma nő, és a sósav szekréciója növekszik, ami a gyomor-bél traktus nyálkahártyáján - peptikus és nyombélfekély - hibák kialakulásához vezet. Nehéz gyógyszeres kezelésben részesülni, és tartós hasmenéssel jár. Az atipikus lokalizáció fekélyei hosszúak és gyakran ismétlődnek.

A Gastrinoma a legtöbb esetben lokalizálódik a hasnyálmirigyben, valamivel kevésbé a gyomor-, nyombél- és nyirokcsomókban, a mirigy közelében. A morfológia szempontjából a tumor csomós szerkezetű, sötétvörös, sárgás vagy szürkés színű, lekerekített forma és sűrű textúra tiszta kapszula nélkül. A gasztrinomák mérete gyakran 1-3 mm-től 1-3 cm-ig terjed. A gastrinom nagy része rosszindulatú daganatokhoz tartozik. A lassú növekedés és metasztázis jellemzi a regionális nyirokcsomókat és a szomszédos szerveket.

A Gastrinomas egyedülálló és többes számú. Az előbbiek mindig a hasnyálmirigyben helyezkednek el, az utóbbiak gyakrabban a több endoplazia megnyilvánulása, a sérülések a test többi endokrin mirigyében.

Első alkalommal két tudós leírta a patológiát a múlt század közepén - Zollinger és Allison. A betegeknél a felső GI-traktusban, a gyomornedv magas savtartalmában és a hasnyálmirigy szigetelt készülékének daganatában nehézkes gyógyulást találtak. A tudósok azonosították a szoros patogenetikai kapcsolatot a nyálkahártya-fekély és a tumor által termelt hormonális anyagok között. Zollinger és Ellison munkájának köszönhetően a szindróma nevét kapta.

A Zollinger-Ellison szindrómát is nevezik ulcerogén ulceratív diathesis szindrómának. Ez egy viszonylag ritka gyomor-bélrendszeri patológia, amely főként 20-50 éves férfiaknál alakul ki. A patológiás diagnosztika a gastrinémia, provokációs tesztek, endoszkópia, transzhepatikus angiográfia, röntgen, ultrahang, tomográfia azonosítása. A Zollinger-Ellison-szindrómás betegek sebészeti és gyógyszeres kezelést kapnak: eltávolítják a gastrinomát, antiproliferatív és tüneti terápiát végeznek. Ezek a gyógyszerek, amelyek csökkentik a gyomornedv savasságát, valamint a kemoterápia. A Zollinger-Ellison szindróma nagyon veszélyes betegség. A késői diagnózis és a nem megfelelő kezelés a betegek halálához vezet.

okok

A betegség közvetlen oka a hasnyálmirigy neoplazma. Rendkívül ritka esetekben a gyomorban vagy a bél különböző részében lokalizálható. A gasztrint termelő tumor néha többszörös adenomatózis megnyilvánulása.

A gastrinomák kialakulásának okait és mechanizmusát jelenleg nem ismerik teljesen. Van egy genetikai elmélet a daganat előfordulásáról, amely szerint a betegség anyáról gyermekre öröklődik. A génmutációk a patológiásan megváltozott sejtek kontrollált növekedését okozzák.

Általában a G-sejtek gasztrint termelnek, amely elősegíti a sósav túlérzékenységét, amelynek feleslege a gyomor tartalmának savanyodását okozza, és gátolja a gasztrin termelését. A hidrogén-klorid a visszacsatolás elve alapján a hormonszekréció gátlójává válik. Zollinger-Ellison szindróma esetén ez a folyamat nem szabályozott, ami tartós hypergastrinémiához vezet. A hipergastrinémia a pajzsmirigy tumor, a vese lipoma, a karcinoid, a nyelőcső leiomyoma megnyilvánulása. Egy hatalmas mennyiségű gasztrin termelése serkenti a gyomorsav kiválasztását. A megnövekedett savasság a gyomorfekély kialakulásának oka, amelyek nem alkalmasak a fekélyellenes kezelésre.

A Zollinger-Ellison szindróma kockázati csoportja a következőket tartalmazza:

• tapasztalt dohányosok
• idős emberek
• cukorbetegek vagy krónikus pancreatitisben szenvedő betegek, t
• túlsúlyos emberek
• nem tartotta be az élelmiszerrendszert,
• örökletes hajlamot mutat erre a patológiára.

Videó: a Zollinger-Ellison szindróma fogalmáról

Klinikai kép

Zollinger-Ellison szindróma a kezdeti szakaszokban gyakorlatilag nem nyilvánul meg. A betegség egyetlen tünete a sósav túlérzékenysége által okozott tartós hasmenés.

1. Fájdalom szindróma A fekélyek kialakulásakor a súlyos fájdalmak teljesen nem jellemző helyeken jelennek meg, amelyeket a gyógyszerek rosszul kontrollálnak. A felső hasi fájdalom nagyon tartós és intenzív. Az étkezés után, üres gyomorban vagy evés után jelentkezik. A hipokondriumok fájdalma gyakran sugárzik vissza.
2. Dyspepsia. A betegek gyomorégést, savanyú bánatot, mellkasi égést, étvágytalanságot, hányingert, gyomor tartalmú hányást okoznak a fájdalom szindróma magasságában.
3. Ideges széklet. A hasmenést a bélben feleslegben lévő sósav lenyelése okozza, fokozza annak motorját és gyengíti a szívó funkciókat. A szék bőséges, félig alakú, vizes, sóváratlan ételt és zsíros zárványokat tartalmaz. A szteaorrhea a lipáz inaktiváció által okozott szindróma gyakori tünete. A hasmenés állandó vagy időszakos. Ez a betegek 50% -ánál fordul elő, 20% -ban ez a betegség egyetlen jele.
4. A rosszindulatú gastrinémia a testtömeg jelentős csökkenésével jár, beleértve a szervezet kimerülését, a gyomor-bélrendszeri vérzést, a sav-bázis és a víz-elektrolit egyensúly csökkenését.
5. Számos beteg esetében a nyelőcsőgyulladás tünetei jelentkeznek.
6. Megnövelt máj lehetséges.

A hasnyálmirigy fejében a daganat lokalizációjával a betegség viszkető bőr, fájdalmas érzés a megfelelő hypochondriumban, olajos széklet, meteorizmus. A szerv farkának vagy testének károsodásának jelei: a splenomegalia, a testtömeg-index csökkenése, a bal oldalon a fájdalom a bordák alatt.

A Zollinger-Ellison szindrómában lévő fekélyek sajátosságai. Ezek elég nagyok, sokszorosak és nehezen kezelhetők a fekélyellenes kezelésben.

A patológia gyakori szövődményei:

• fekély és peritonitis perforációja, t
• vérzés az emésztőrendszerből,
• a fekély forrasztása a szomszédos szervekkel, t
• a test hegszűkítése
• a fekélyek megismétlődése a műtét után, t
• a test kimerülése
• szívelégtelenség
• metasztázis gastrinomas.

diagnosztika

A gastroenterológusok elemzik a betegség történetét, a beteg panaszait, az élet történetét, a családi történelmet. Különös figyelmet kell szentelni a fekélyek gyulladásgátló kezelésére, sokszorosságára, gyakori relapszusaira, megmagyarázhatatlan hasmenésére, hiperkalcémiára, Helicobacter pylori fertőzés hiányára és az NSAID-ok alkalmazásával való összefüggésre. Ezután az orvos objektív vizsgálatot végez, amelynek során feltárja a bőr sápaságát vagy sárgaságát. A palpáció során nyilvánvaló fájdalmat okoznak az epigasztriás régióban.

Mivel a betegség tünetei nem specifikusak és hasonlítanak a gyomor-bélrendszer egyéb betegségeihez, speciális vizsgálatokra van szükség a helyes diagnózis megállapításához. A műszeres és laboratóriumi diagnosztikai módszerek lehetővé teszik az állítólagos diagnózis megerősítését vagy elutasítását.

A betegség laboratóriumi diagnosztizálására szolgáló klinikai anyag a beteg vér és gyomornedv. A vérben meghatározzuk a hormongasztrin koncentrációját és a gyomornedvben a savtartalom szintjét. Ezzel a patológiával mindkét indikátor megnő. A Zollinger-Ellison szindróma és a gyomorfekély megkülönböztetése érdekében meg kell határozni a Helicobacter pylori káros baktérium jelenlétét az emberekben. Ehhez végezzen vérvizsgálatot, székletet, légzővizsgálatot, citológiát. A széklet tartalmát a koprogram indikátorok esetében vizsgáljuk.

A patológia diagnosztizálására szolgáló instrumentális módszerek a következők: eszophagogastroduodenoscopy, gyomor-röntgen, CT és MRI, szelektív angiográfia. Ezek a kutatási módszerek lehetővé teszik a hasnyálmirigy tumor jelenlétének megerősítését, annak méretét és pontos lokalizációját. A metasztázisok kimutatására a mellkasi szervek röntgenfelvétele, az endoszkópos ultrahangvizsgálat, a szcintigráfia radioaktív izotóppal jelzett szomatosztatin analógokkal és a radioizotóp csont szkenneléssel történik.

gastrinoma CT-n

kezelés

A Zollinger-Ellison-szindrómás személyeket a kórház gasztroenterológiai vagy sebészeti részlegében kezelik. A rosszindulatú daganat jelenlétében a betegeket kórházi kezelésre szánják az onkológiai szakellátásban.

A gastrinomában szenvedő betegeknek bizonyos kezelési rendet és diétát kell követniük. Diétás ételeket szerveznek a beteg állapotától függően. A diéta terápia célja a gyomor-bél traktus irritációjának csökkentése, a gyulladás csökkentése, a fekélyek gyógyulásának felgyorsítása. Az étkezés naponta legfeljebb 6-szoros. Az ételeket párolt formában kell párolni, főzni, sültetni és fogyasztani.

A konzervatív terápia célja a fekélyek gyors gyógyulása, a gyomornedv savasságának csökkentése, a visszaesés megelőzése. A betegeket általában az alábbi gyógyszerekre írják fel: Omeprazol, Ranitidin, Famotidin, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Mindezek a gyógyszerek különböző farmakológiai csoportokba tartoznak, de egyetlen hatásuk van - fekélyellenes és antiproliferatív. Mivel a fekélyek megismétlődésének kockázata nagyon magas, ezek a gyógyszerek nagy dózisokban életre szólnak.

A sebészeti kezelés a potenciálisan rosszindulatú daganat eltávolítását jelenti. Ideális esetben a tumort teljesen el kell távolítani, ami a legkedvezőbb prognózist biztosítja. A műtét után az anyagot szövettanba küldi, amelynek segítségével tisztázzák a tumor jó minőségét. Ha a kialakítás oly módon van elhelyezve, hogy nem érhető el, akkor lehetséges egy rész vagy az egész szerv eltávolítása. A betegek a gyomor eltávolítását jelezték. Ebben az esetben a tumor nem távolítható el. A gasztrinnak nincs hatása a szervre, és a betegség tünetei már nem jelennek meg.

hosszirányú duodentotomia, gastrinoma eltávolítása

1. Enucleation - a gastrinoma eltávolítása a héj bemetszése nélkül.
2. Pancreatoduodenalis resection - a hasnyálmirigy és a duodenum egy részének eltávolítása.
3. A hasnyálmirigy disztális rezekciója.
4. A hasnyálmirigy részleges rezekciója.
5. Szelektív gastrolinoma embolizáció.
6. A gyomor reszekciója.
7. Teljes gastrectomia.
8. A laparoszkópia gyakori jelenség, amely nem igényel teljes hasítást a hasüregben, hegek nélkül, csökkentve a vérzés és a szövődmények kockázatát.
9. A májban a metasztázisok jelenlétében a reszekcióját végzik.

A műtét után a beteg B12-vitamint és speciális kalcium-kiegészítőket kap.

Gyakran a betegek orvosi segítséget kérnek, ha a belső szervekben már metasztázisok vannak. Ilyen esetekben a műtét utáni teljes gyógyulás csak a betegek 30% -ában érhető el.

A kemoterápiát széles körben használják rosszindulatú daganat jelenlétében. Ez gátolja a tumor növekedését. Ez a kezelés azonban nem garantálja a kedvező eredményt. A betegek gyógyszerek kombinációját írják le - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognózis és megelőzés

A patológia prognózisa a daganat szövettani viszonyaitól, annak elhelyezkedésétől és a metasztázisok jelenlététől függ. A legtöbb esetben a prognózis viszonylag kedvező. Ennek oka a daganat lassú növekedése és a gyomorszekréciót csökkentő nagyszámú gyógyszer jelenléte a modern gyógyszerpiacon.

Az 5 éves túlélés prognózisa a beteg kezdeti állapotától, az alkalmazott kezelési módtól, a belső szervek metasztázisainak jelenlététől függ. A halál akkor következik be, amikor súlyos fekélyes elváltozások jelennek meg.

A patológia kialakulásának elkerülése érdekében a szakértők azt javasolják, hogy tartsák be az alábbi szabályokat:

• enni jobb
• rendszeresen látogasson el egy gastroenterológusra,
• évente egyszer a gasztrointesztinális traktus endoszkópos vizsgálatára, t
• harcolni a rossz szokásokkal
• a stressz és a konfliktushelyzetek elkerülése.

Zollinger - Ellison szindróma

A Zollinger-Ellison-szindróma a hasnyálmirigy vagy duodenum gasztrint termelő tumorainak jelenléte, a gyomorban a hidrogén-klorid sójának hiperhyperzekciója és a gasztrointesztinális traktus nyálkahártyájára gyakorolt ​​ulcerogén hatása. A betegség a fekély tünetei: fájdalom, hasmenés, gyomorégés, hashajtás és gyomor-bélrendszeri vérzés. A Zollinger-Ellison szindróma diagnózisa a bazális gasztrin szintjének, az endoszkópos és röntgen vizsgálatok, az ultrahang, a CT, a szelektív angiográfia adatainak meghatározásán alapul. A Zollinger-Ellison szindróma kezelése magában foglalhatja a gastrinoma eltávolítását, a teljes gastrectomiát, a vagotomia, H2-blokkolók, m-cholinolytics, protonpumpa inhibitorok, kemoterápia alkalmazása.

Zollinger - Ellison szindróma

A Zollinger-Ellison szindrómát a hasnyálmirigy vagy duodenum hormonálisan aktív tumorjának kialakulása okozza, amely túlzott mennyiségű gasztrint termel, ami a gyomorban megnövekedett savtermeléshez és peptikus és nyombélfekély kialakulásához vezet.

A gasztrint termelő tumorok (gastrinomák) az APUD-rendszer endokrin-szerű sejtjeinek adenómáihoz tartoznak, és egy vagy több, sötét (sötét) alakú, sűrű konzisztenciájú, kis méretű (általában 0,2-2 cm) sötét vagy vörös csomópontok képviselik őket. Zollinger-Ellison szindrómában a gasztrinomák túlnyomórészt a hasnyálmirigy testében vagy farokjában találhatók, mintegy harmada a duodenumban vagy peripancreatis nyirokcsomókban (ritkán a gyomorban, a lépben, a májban). A gasztrinom kétharmada rosszindulatú daganatok, lassan nőnek, főként regionális és szupraclavikuláris nyirokcsomókban, májban, lépben, mediastinumban, peritoneumban és bőrben növekednek.

Zollinger-Ellison-szindróma esetében a felső gyomor-bélrendszeri fekélyek többszöri jelenléte atipikus lokalizáció (például a duodenum távoli részén, a jejunumban), hosszú távú és gyakori visszaesésekkel. A Zollinger-Ellison szindróma ritka patológia a gastroenterológiában (kb. 4 eset 1 millió emberre), főleg a 20 és 50 év közötti férfiaknál fordul elő.

A Zollinger-Ellison szindróma okai

A Zollinger-Ellison szindróma fő oka a hasnyálmirigy vagy duodenum gastrint termelő tumorok jelenléte által okozott tartós, ellenőrizetlen hypergastrinemia. A Zollinger-Ellison szindrómában szenvedő betegek közel egynegyede többszörös endokrin adenomatózis I-es típusú, nem csak a hasnyálmirigyre, hanem az agyalapi mirigyre, a pajzsmirigyre és a mellékpajzsmirigyekre és a mellékvesékre is.

Néha a Zollinger-Ellison szindróma összefüggésben állhat az antrum gaszterképző G-sejtjeinek hiperpláziájával. A G-sejtek által a gasztrin szekréciót általában negatív visszacsatolási mechanizmus szabályozza (az inhibitor egy sósav felszabadulása). A Zollinger-Ellison szindrómában a gastrin tumor termelése egyáltalán nem szabályozott, ami nem kontrollált hypergastrinémiához vezet.

A Zollinger-Ellison szindróma tünetei

Zollinger-Ellison szindrómában súlyos gyomorfekély és nyombélfekély észlelhető atipikus lokalizációban, toleráns a fekélyellenes terápiára. A Zollinger-Ellison szindróma klinikai tünetei a felső has, a nagy mennyiségű zsírt tartalmazó hasmenéses, félig alakú vagy vizes széklet (hasmenés és steatorrhea), a hosszan tartó gyomorégés és a hasi fájdalom, a nyelőcsőgyulladás, a nyelőcső szigorítása. A hasmenést a jejunum tartalmának savanyodása, a megnövekedett perisztaltika, a gyulladás kialakulása és a felszívódás károsodása okozza.

A Zollinger-Ellison szindróma rosszindulatú jellege a testtömeg jelentős csökkenését jelezheti. Zollinger-Ellison szindrómában hajlamos a destruktív folyamatok és szövődmények (perforáció és gastrointestinalis vérzés) kialakulására.

Zollinger - Ellison szindróma diagnózisa

A Zollinger - Ellison szindróma korai diagnózisának nehézségei a közös peptikus fekélyhez hasonló tünetek jelenlétével járnak. A tapinthatóak súlyos fájdalmat mutattak az epigasztriumban, a fekély helyi fájdalmában (Mendel pozitív tünete).

A Zollinger-Ellison szindrómában a differenciál diagnosztikai érték vizsgálja a bazális gasztrin szintjét a szérumban és a gyomorszekréció indikátorait standardizált táplálkozási terheléssel, vagy szekretin, glükagon, kalcium sók intravénás beadásával. Zollinger-Ellison szindróma esetében a szokásos peptikus fekélyhez képest a gasztrin szintjének jelentős emelkedése a vérben (akár 1000 pg / ml vagy annál nagyobb), valamint a szabad sósav (4-10-szeres) áramlási sebessége jellemző. A Zollinger-Ellison szindrómára specifikusan szekretinnel végzett vizsgálat, melynek bevezetőjében a legtöbb betegnél (normál nyombélfekély, a koncentráció csökken) a gyomorszint növekedését eredményezi. Hasonló hatást okoz a glükagon és a kalcium-glükonát stressztesztje.

A Zollinger-Ellison-szindróma diagnózisát kiegészítik instrumentális vizsgálati módszerek. A Zollinger - Ellison szindróma gyanúja a fekélyesedések és a fekélyek szokatlan elhelyezkedése okozhat, amit a gyomor és az FGDS röntgenfelvétele mutat. A hasüreg és a CT ultrahangos vizsgálata lehetővé teszi a hasnyálmirigy tumor megjelenítését, rosszindulatú gastrinoma esetén a máj jelentős növekedése és a tumor kialakulása is lehetséges. A Zollinger-Ellison szindróma diagnosztizálásának leginkább informatív módja a szelektív hasi angiográfia a gasztrin szintjének meghatározásában a hasnyálmirigy vénáiban.

A Zollinger-Ellison-szindróma megkülönböztethető a felső GI-traktus, a cöliakia, a vékonybél tumorok, a hipertyreoidizmus, a gastritis, a pyloric stenosis, a B12-deficiencia-anaemia és a felső gyomor-béltraktus gyakran ismétlődő fekélyei között.

Zollinger-Ellison szindróma kezelése

A Zollinger-Ellison szindróma kezelésére szolgáló radikális módszer a gastrinoma teljes eltávolítása a nyombél és a duodenotomia száloptikai diaphanoszkópiájával a nyálkahártya alapos felülvizsgálatával. Gyakran a műtét idejére különböző szervekben detektálnak gasztrinóma metasztázisokat, így az ilyen művelet utáni teljes gyógyulás csak a betegek 30% -ában lehetséges.

A gyomor reszekció hatékonysága a proximális szelektív vagotomia vagy a zolinger-Ellison-szindrómás pyloroplasztikával alacsony, mivel a fekélyek nagyon gyorsan visszatérhetnek. A korábban széles körben alkalmazott teljes gastrectomia jelenleg csak konzervatív kezelés eredménye és a fekélyes folyamat bonyolult lefolyása hiányában mutatható ki.

A Zollinger - Ellison szindróma konzervatív orvosi gyakorlataként a sósav felszabadulását csökkentő gyógyszereket használnak: hisztamin H2 receptor blokkolók (ranitidin, famotidin), néha kombinálva szelektív m-kolinolitikumokkal (platifillinnel, pirenzepinnel), protonpumpa inhibitorokkal (omeprazol, lansoprazol) ). A fekély kezelésének nagy kockázata miatt a gyógyszereket életre lehet felírni, a dózisok magasabbak, mint a hagyományos peptikus fekély kezelésében, és a sósav alapkiválasztásának szintjétől függenek. A rosszindulatú és nem működőképes gastrinomák esetében kemoterápiát alkalmaznak (a streptozocin, a fluorouracil és a doxorubicin kombinációja).

A Zollinger - Ellison szindróma előrejelzése

A Zollinger-Ellison szindróma prognózisa kissé jobb, mint más rosszindulatú daganatoknál, és viszonylag lassú növekedéshez kapcsolódik: az 5 éves túlélés még a májmetasztázisok jelenlétében is 50-80%, radikális műveletek után - 70-80%. A halált nem maga a daganat okozhatja, hanem súlyos fekélyes elváltozások szövődményei.

Zollinger - Ellison szindróma

A Zollingera-Ellison szindróma (hasnyálmirigy adenoma ulcerogén, gasztrinoma) a hasnyálmirigy szigetelt készülékének daganata, amelyre jellemző a megnövekedett gasztrinszekréció, ami aktiválja a nagy mennyiségű sósav szekrécióját a gyomorban. Ez annak köszönhető, hogy a nyombélfekély és a gyomor gyomorfekélye előfordul, ami nem alkalmas a kezelésre, és tartós hasmenéssel jár.

A tartalom

A szindróma a hasnyálmirigy fejének vagy farokának régiójában található daganat következménye (az esetek 85% -a). Az esetek 15% -ában a daganat lokális a gyomorban, vagy a többszörös endokrin adenomatózis (többszörös endokrin neoplazia) megnyilvánulása. A kezelésre rezisztens peptikus fekélyek kialakulása a gyomornedv és ennek megfelelően a sósav és az enzimek fokozott termelésével jár.

A duodenumban lokalizált betegek túlnyomó többségében kevésbé gyakori a gyomorban és a jejunumban. Gyakran a gyomor, a nyombél és a jejunum több fekélye van.

A betegség klinikai megnyilvánulása a felső hasi fájdalom, amely ugyanolyan szabályszerűséggel rendelkezik, mint a szokásos nyombélfekély és a gyomorfekély, de ellentétben ezek nagyon perzisztensek, nagyon intenzívek és nem alkalmasak fekélyellenes kezelésre.

Jellemzője a tartós gyomorégés és a gyengéd savanyúság. Fontos jel a hasmenés, mert a vékonybélben kis mennyiségű sósav van, és ennek következtében a vékonybél mozgékonysága és az abszorpció lassulása következik be. A szék gazdag, vizes, nagy zsírtartalmú. Talán a testtömeg jelentős csökkenése, ami a malignus gastrinémiára jellemző.

A gyomor- és nyombélfekélyek a Zollinger-Ellison szindrómával nem gyógyíthatók, még a megfelelő terápia hosszabb ideje is. Sok betegnek eszophagitisz tapasztalható, néha még a nyelőcső szűkülése is. A túlsúly a súlyos hasi fájdalom, a gyomor alsó részének vetülete, a Mendel pozitív tünete lehet (helyi fájdalom a fekély kivetítésében). A betegség rosszindulatú lefolyása esetén a májban kialakuló tumor kialakulása és jelentős növekedése lehetséges.

A röntgen és az endoszkópos vizsgálat egy olyan fekélyt tár fel, amely nem különbözik a normális nyombélfekély fekélyétől.

A Zollinger-Ellison szindróma relatív laboratóriumi kritériumai a következők:

• hypergastrinemia (a gasztrin tartalma a vérben legfeljebb 1000 pg / ml, szokásos peptikus fekély esetén nem haladja meg a normál felső határértéket - 100 pg / ml);
• a fő titok savtartalma több mint 100 mmol / h.

A tumor képalkotását ultrahanggal, számítógépes tomográfiával, szelektív hasi angiográfiával végezzük. A szelektív hasi angiográfia módszere a hasnyálmirigy vénás vérvételével és a gasztrin meghatározásában a leginkább informatív.

Sebészeti: potenciálisan rosszindulatú daganat eltávolítása.

Konzervatív: a sósav bázikus szekréciójának csökkenése 10 meq / h alatti szintre, protonpumpa inhibitor - Lansoprazol (30–160 orálisan) vagy Pantoprazol (80 mg / nap orálisan) felírása. Jobb, ha a protonpumpa-gátlót a lehető legalacsonyabb hatóanyag-kölcsönhatással vagy az ezomeprazollal (a legmagasabb biológiai hozzáférhetőséggel rendelkező protonpumpa-gátlók legújabb generációja) használjuk. (20-120 mg / nap.).

ZALLINGER - ELLISON SYNDROME DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE

A cikkről

Szerző: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem, az IM Sechenov nevében", az orosz Egészségügyi Minisztérium)

Idézet: Okhlobystin A.V. A ZOLLINGER - ELLISON SYNDROME DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE BC. 1998. №7. P. 4

A Zollinger-Ellison szindróma (SZE) a hasnyálmirigy vagy duodenum gasztrin termelő tumorai által okozott hypergastrinemia klinikai megnyilvánulása. Ezt a betegséget ki kell zárni a nehezen dörzsölő, gyakran ismétlődő fekélyek esetén, különösen a gyomorfekély sebészi kezelését követően a nyelőcsőgyulladás, hasmenés és fogyás esetén. Az SZE a többszörös endokrin adenomatózis 1. típusú komponense lehet. A gastrinoma teljes eltávolítása a betegek 70–70% -ában nem lehetséges, ami azt jelenti, hogy az endoszkópia és a gyomorszekréció szintje alatt masszív, folyamatos antiszenkrétás terápiát kell végezni.

A Zollinger-Ellison szindrómát (ZES) a hasnyálmirigy vagy duodenum gasztrin termelő tumorja okozza. Ez a betegség gyakran ismétlődő, különösen akkor, ha az eszophagitisben szenvedő betegek, hasmenés, fogyás esetén jelentkezik. Nem lehet teljesen eltávolítani a gyomorszekréció testéből.

AV Okhlobystin, Belső Orvostudományi Tanszék 1 Leut. Kar MMA. IM Sechenov (az orvostudományi akadémia vezetője, Prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Belső Propedeutika Tanszék (vezető - Prof. V.I.Ivashkin professzor, az orosz Orvostudományi Akadémia egyetemi tanára), I. terápiás kar, I.M. Sechenov Moszkvai Orvosi Akadémia

1955-ben R.M. Zollinger és E.H. Ellison egy olyan szindrómát ír le, amely súlyos hypergastrinémiával, gyomor-hiperszekrécióval és a felső gastrointestinalis traktus peptikus fekélyeivel jelentkezik. A betegségben a hipergastrinémiát hormonálisan aktív gasztrinomák jelenlétével társítják.
A statisztikák szerint a Zollinger-Ellison szindróma (SZE) prevalenciája 1 millió lakosra vetítve 0,1-4 között van, de a betegség valós gyakorisága sokkal magasabb, ami jelentős diagnózishoz kapcsolódik. Ismert, hogy a helyes diagnózist a beteg 5–7 évvel az első tünetek megjelenése után állapítja meg. Az SZE-ben szenvedő betegek a duodenális fekélyek összes betegének 1% -át teszik ki [1, 2].

Általában a gasztrin szekréció szabályozása negatív visszacsatolási mechanizmusnak köszönhető: a sósav felszabadulása gátolja a gasztrint szekretáló antrum G-sejtjeinek munkáját. Azonban a sósav nem befolyásolja a gasztrin termelését a tumor által, ami nem kontrollált hypergastrinémiához vezet.
A gyomor-bélrendszeri fekélyek előfordulása a SZE-ben nem kapcsolódik a Helicobacte r pylori fertőzéshez. Ennek a fertőzésnek a incidenciája a gastrinomában szenvedő betegeknél 23% (10% aktív fertőzés esetén), ami szignifikánsan alacsonyabb, mint az általános populáció és a peptikus fekélyes betegek [3].
A Gastrinomas az APUD-sejt adenomák (Kulchitsky-sejtek). A tumorok általában nemcsak a gasztrint, hanem más hormonokat is képeznek és szekretálnak: hasnyálmirigy polipeptid, szomatosztatin, adrenokortikotrop hormon, glukagon, inzulin, vazoaktív bél peptid (VIP), de ezeknek az anyagoknak a hatása leggyakrabban klinikailag nem nyilvánul meg. A tumorok lehetnek egyszeriek vagy gyakrabban többszörösek, 2-20 mm méretűek lehetnek. A betegek túlnyomó többségében (kb. 80%) a daganatok a gasztrin háromszögében találhatók, amelyek a hasnyálmirigy (test és farok), a nyombél és a cisztás és a közös májcsatorna csomópontja [4, 5]. A SZE-t hagyományosan a hasnyálmirigy endokrin tumorjának nevezik, de a gasztrin körülbelül egyharmada a duodenum vagy a peripancreatic nyirokcsomók falában található. Ezenkívül a daganatok a lép lépcsőjében és a gyomor falában lokalizálódhatnak [2].
1. táblázat: Az SZE kimutatására szolgáló provokatív tesztek [2, 10, 21]

Az esetek 2/3-án a gastrinomák rosszindulatúak, de szövettani heterogenitása gyakran megnehezíti a rosszindulatú és jóindulatú daganat megkülönböztetését [5]. Fénymikroszkópiával a tumorok hasonlóak lehetnek a karcinoidhoz, különösen, ha a vékonybélben vagy a gyomorban fejlődnek. A rosszindulatú gastrinomák általában lassan nőnek. A metasztázisok regionális nyirokcsomókban, májban, valamint a hashártyában, a lépben, a csontokban, a bőrben és a mediastinumban fordulnak elő.
1. ábra: Az 1. típusú többszörös endokrin adenomatózis diagnosztizálása [2].

Az SZE-ben szenvedő betegek mintegy 80% -a izolált (szórványos) gastrinomákat. A betegek 20% -ánál a gastrinomák az 1-es típusú többszörös endokrin adenomatózis komponensei (Vermere-szindróma, MEN-1) [5]. Ezen betegek többségében a gastrinomán kívül parathormon-hyperplasia és szérum kalciumszint figyelhető meg. Ezenkívül a hasnyálmirigy-szigetsejtek (b-sejt adenoma, glükagonom, VIPoma), mellékvesekéreg, agyalapi mirigy és pajzsmirigy daganatai vagy hiperpláziája is megjelenhet többszörös endokrin adenomatózisban (1. ábra). Az esetek 47% -ában a daganat rosszindulatú, leggyakrabban a májba áttelepül.

A gastrinoma legfontosabb tünete, amelyet a betegek 90-95% -ánál figyeltek meg, a gyomor-bélrendszer fekélyeinek megjelenése. A betegek mintegy 75% -ában fekélyek fordulnak elő a proximális duodenumban és a gyomorban. A fekélyek a disztális duodenumban, a jejunumban (az esetek 25% -áig) lokalizálódhatnak. A fekélyek általában egyedülállóak, de többszörösek lehetnek, különösen a poszt-bulbar lokalizáció esetén. A gastrinoma során előforduló fekélyek klinikai tünetei hasonlítanak a közös peptikus fekély megnyilvánulásaira, de a SZE-re jellemző a tartós hasi fájdalom, amely nem könnyen alkalmazható a hagyományos fekélyellenes terápiára. A fekélyek gyakran ismétlődnek, komplikációk alakulnak ki: vérzés, perforáció, szűkület. A fekélyek szövődményei súlyosak és a betegek fő halála. A betegek mintegy fele nyelőcsőgyulladást fejt ki [1, 2, 4].
2. ábra. Azok a helyzetek, amikor az SZE jelenlétét ki kell zárni [2].

Ennek a betegségnek a jellemzője a hasmenés, amely a betegek 30-65% -ában fordul elő. A betegek 25–40% -ában a hasmenés az első tünet, 7–18% -ban ez az egyetlen. A sósav kifejezett hiperszekréciója a jejunum nyálkahártyájának károsodásához vezet, ami megnöveli a vékonybél motilitását, fokozta a káliumionok szekrécióját és lelassítja a nátrium és víz felszívódását. Alacsony pH-értékeken a hasnyálmirigy-enzimek (különösen lipázok) inaktiválódnak, és az epesók sóinak kicsapódása csökken a micellák képződésével. Ennek eredményeként csökken a zsírok és a monogliceridek felszívódása, a steatorrhea és a fogyás.
3. ábra: Az SZE betegek kezelésének taktikája [2]

A metasztázisok a regionális nyirokcsomókhoz az SZE betegek 1/3-án alakulnak ki. A májban lévő gastrinoma metasztómáit a betegek már a kezdeti kezelés 10-20% -ánál észlelik, majd később a csontmetasztázisok jelentkeznek. A májmetasztázisok jelenléte rendszerint a beteg rossz prognózisát határozza meg, de Ellison számos májmetasztázisos beteget is ismertetett, akik a teljes gastrectomia után 15-20 évig éltek. A sikeres tumor-reszekció után, vagy ha a műtét során nem találtunk daganatot, a 10 éves túlélési arány 60–100%. Egy nem rezisztens tumor esetén az 5 éves túlélés 40%. Az 1. típusú többszörös endokrin adenomatózisban szenvedő betegek túlélése általában magasabb, mint az izolált SZE-vel rendelkező betegeknél. Ez az élénkebb klinikai tünetekkel jár, ami egy korábbi diagnózishoz és az antiszretorikus terápia kezdetéhez vezet [5].

Az SZE-t minden súlyos, nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegnél (3-4 Sawari-Miller súlyosság) feltételezhető, különösen azoknál, akik nyombélfekély vagy ismeretlen eredetű hasmenés szenvednek (2. ábra). A gyomorfekélyeknél az SZE jelenléte nem valószínű: az ilyen fekélyek a gastrinomákban szenvedő betegek kevesebb mint 5% -ánál fordulnak elő.
A diagnózis szempontjából nagy jelentősége van a gyomorszekréció aspirációs vizsgálatának: SZE-ben szenvedő betegeknél a sósav 1 órás bazális termelése (BAO) 15 meq / h vagy annál nagyobb. Néha a BAO meghaladja a 100 mekv / h értéket. A gyomor- vagy nyombélfekélyes műtétek után a BAO szint> 5 mekv / óra diagnosztikai. A peptikus fekélyben szenvedő betegek 10% -ánál több mint 15 meq / h-os BAO-értéket találtunk, míg a SZE-ben a betegek 70% -ánál. Egy másik jellegzetessége, hogy a SZE esetében a sósav alaptermelése a maximális (60%) vagy annál nagyobb (MAO). Emlékeztetni kell azonban arra, hogy mind a magas savképződés, mind a bazális és a maximális sósavtermelés közötti kis különbség megfigyelhető peptikus fekélyben és egészséges egyénekben.
A SZE esetében a szérum gasztrinszint emelkedett: a betegek 70% -ában meghaladja a 100 pg / ml értéket az éhgyomri radioizotóp módszer meghatározásakor, és elérheti a 450 000 pg / ml értéket. A vékonybél kiterjedt reszekciója után azonban a szérum gastrin szintjének növekedése megfigyelhető olyan betegségekben, mint a káros anémia, a krónikus atrofikus gastritis, a feochromocetomák és a veseelégtelenség. Néha (az esetek kevesebb, mint 1% -ában) nyombélfekély esetén hypergastrinemia fordulhat elő az antrum G-sejtjeinek hiperfunkciója és / vagy hiperplázia miatt. Ebben az esetben a biopszia vezetésekor a gasztrin tartalmának növekedése az antrum nyálkahártyájában található. A 250 µg / ml-nél nagyobb gasztrin szintjét a SZE diagnosztikájának tekinti, feltétel nélküli - több mint 1000 g / ml.
Azokban az esetekben, amikor magas gyomorszekréciót figyeltek meg, de a szérum gastrin szintje 100 és 1000 pg / ml között van, a gastrinoma diagnózisát provokatív vizsgálatokkal kell igazolni. A szekretinnel, kalciummal vagy standard reggelivel végzett vizsgálatok. A szekretinnel végzett vizsgálatok során a Kabi-szekretint intravénásan adagoljuk 2 egység / kg / h dózisban; A gasztrin szintjét az injekció beadása előtt kétszer mérjük, majd 5 percenként 30 percig (másik lehetőség: 2, 5, 10, 15 és 20 perccel az injekció után). A kalciummal végzett mintát az alábbiak szerint végezzük: 10% -os kalcium-glükonát oldatot adunk be intravénásán 3 óra alatt 5 mg Ca / kg / h dózisban; A gasztrint a kalcium bevitele előtt és minden 30 percben 4 órán keresztül határozzák meg, a kalcium-teszt veszélyesebb a páciensnek, mint a szekretin teszt, ezért nem ajánlott elsődleges vizsgálatként. Szabványos reggelivel végzett vizsgálatok során a gasztrin aktivitását üres gyomorban és 15 percenként 1,5 órával az étkezés után határozzák meg.
Az SZE-t a gasztrin tartalmának a kalciumoldat bevezetése utáni éles növekedése jellemzi, paradox módon növekszik a szekretin injekció után, és a teszt reggeli után a gastrin több mint 50% -kal nem nő (1. táblázat). A legnagyobb diagnosztikai érték a szekretin teszt. Pozitív az SZE-ben szenvedő betegek 87% -ánál. A kalcium-vizsgálat indikációja negatív szekretin teszt (13% az SZE-ben szenvedő betegeknél). Sajnos a kalciumvizsgálat a gastrinómában szenvedő betegek 4% -át is feltárhatja. Így az SZE betegek 9% -ánál mindkét provokatív teszt negatív.
A megfelelő kezelési taktika megválasztásához döntő fontosságú annak meghatározása, hogy egy gastrinoma izolált vagy létezik-e az 1. típusú többszörös endokrin adenomatózis keretein belül (lásd az 1. ábrát). Ez utóbbi esetben a betegek többségét családtörténet terheli, először a hyperparathyreosis, és csak a gastrinoma. A betegeket azonban leírták, akiknél a hiperparathyreosis tünetei évek után jelentek meg az SZE kialakult klinikai képének megjelenése után. A diagnózis kialakulását segíti elő a hormonok spektruma, a török ​​nyereg röntgenfelvétele, az agyalapi mirigy komputertomográfiája.
Nem kevésbé nehéz, mint a gastrinoma laboratóriumi diagnózisa, hogy lokalizálódjon. Ez a gasztrin kis méretének köszönhető. Az 1 mm-nél kisebb daganat rosszindulatú és metasztatizálható a regionális nyirokcsomókra, a májra [6]. Általában nehezebb egy 1 cm-nél kisebb méretű tumor kimutatása. A beteg vizsgálatára szolgáló algoritmus a gastrinoma lokalizációjának azonosítására:
• a hasi szervek ultrahangvizsgálata;
• a hasüreg komputertomográfiája;
• a máj / hasnyálmirigy angiográfiája.
Ezenkívül az endoszkópos ultrahang, a diagnosztikai laparotomia és az intraoperatív ultrahang esetén a transzillumáció 1 cm vagy annál nagyobb méretű daganatok 80% -át képes kimutatni, amelyek a gasztrin háromszögében találhatók. A csontváz szkennelése lehetővé teszi a csontmetasztázisok azonosítását.

SZE-vel kezelt betegek kezelése

A kialakult lokalizáció izolált gasztrinomáival a tumor resektálását végzik. Ez 20% -ban lehetséges az izolált gastrinomákban szenvedő betegeknél. A műtéti kezelés főbb indikációi a következők: megállapított tumor hely, többszörös endokrin adenomatózis hiánya, 1. típusú áttét. Azonban még az ilyen betegeknél is, a tumor reszekciója után 5 éven belül a remisszió kevesebb, mint 30% -ában észlelhető [7, 8]. Ezért a SZE-ben szenvedő betegek többségénél tüneti kezelésre van szükség: a betegség tüneteinek enyhítése és a duodenális és jejunális fekélyek hegesedésének elérése antiszretorikus terápia segítségével.
A gyomor vagy vagotomia részleges reszekciója után a SZE súlyosabb lefolyása figyelhető meg. Zollinger szerint az SZE legrosszabb működése a gyomor részleges reszekciója. Az ilyen műveletek után még aktívabb antiszecretorikus terápiát kell végezni.
A SES-ben szenvedő betegek konzervatív kezelésének fő összetevője az erőteljes folyamatos antiszretorikus terápia az endoszkópia és a gyomorszekréció segítségével. Ehhez használjon két gyógyszercsoportot: blokkolók H ₂ -hisztamin receptorok és protonpumpa inhibitorok. Ezen gyógyszerek megjelenése előtt az egyetlen módja annak, hogy elnyomja a gyomorszekréciót, az volt, hogy teljes gastrectomiát végezzen [4, 9].
Blokkolók H ₂ -A receptorokat 2–5-ször nagyobb dózisban kell előírni, mint a nyombélfekélynél [1, 10]. Különösen a ranitidin 1,5 - 9 g / nap dózisban alkalmazott. Gyógyszereket gyakrabban kell bevenni: 4-6 óránként [13]. A Nemzeti Egészségügyi Intézetek (USA) ajánlásai szerint az N kezelésének feladata ₂-blokkolók a BAO csökkenése kevesebb, mint 10 meq / h. Sajnos H segítségével₂-blokkolók, még nagy dózisok esetén is nehéz elérni ezt a mutatót (ami nem elegendő a fekélyek hegeléséhez és a nyelőcsőgyulladástól). Ezenkívül a legtöbb esetben éves dózis-növelés szükséges [11, 12]. Ezért jelenleg a H blokkolók₂ -A receptorokat csak a műtéti beavatkozások során, intravénás beadásra használják, a posztoperatív időszakban és amikor lehetetlen orális gyógyszereket szedni [2].
A protonpumpa-gátlók (omeprazol és lansoprazol), amelyek blokkolják a sósav-szekréció végső stádiumát, erőteljesebb és hosszabb ideig tartó antiszekréciós hatást fejtenek ki, mint a H t ₂ -blokkolók. Ezekkel a gyógyszerekkel a BAO könnyen csökkenthető 10 mekv / h szintre, és általában nem lehet több, mint 2 mekv / h. A protonpumpa-gátlók alkalmazása nem igényli a napi dózis növelését az idő múlásával, továbbá az adagot gyakran némileg csökkenteni lehet [13].
Az omeprazol és a lanzoprazol ugyanolyan hatásos [14]. A lanzoprazol azonban nagyobb számú kötőhelyet tartalmaz a parietális sejtben, ami megmagyarázza annak valamivel magasabb aktivitását kísérleti körülmények között [15, 16]. A 24 órás pH-metriát alkalmazó klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az omeprazol (20-160 mg / nap dózisban) és a lansoprazol (30-165 mg / nap dózisban) az SZE-ben szenvedő betegeknél hasonló pH-profil és átlagos pH-érték a nap folyamán. (1,8 - 6,4 egység és 2,1 - 6,4 egység) [17, 18]. A rendelkezésre álló publikációk ellenére, hogy a protonpumpa-gátlók napi adagja egy lépésben adható be, két adagra osztva növeli a terápia hatékonyságát [2].
Az SZE-ben szenvedő betegek a terápia gondos kiválasztását és ellenőrzését igénylik. A nem kezelt betegeknél, akiknek nincs komplikált SZE, a terápia célja, hogy a BAO-t 5 meq / h alatt csökkentse. A nyelőcsőgyulladásban vagy a gyomorban végzett műtét után (a teljes gastrectomia kivételével) a gyomorsav-termelés kifejezettebb elnyomását igényli (legfeljebb 1 meq / h-ig) (2, 4, 19, 12, 18). A kezdeti dózis 60 mg / nap omeprazol vagy lansoprazol [19]. Ezután a gyógyszer „titrálódik”: a napi dózis 1-2 hetente 20-30 mg-mal növekszik a gyomorszekréció vizsgálata alatt, amíg a kívánt BAO-szintet el nem éri. A gyomorszekréció vizsgálata körülbelül 1 órával a következő adag bevétele előtt történik. A bevitel megfelelő gyakoriságának értékeléséhez kívánatos 24 órás pH-mérő [21]. A jövőben a kontrollok, beleértve az EGD-t és a gyomorérzékelést is, 3 hónap után végeznek. A fekélyek visszatérésének hiánya ebben az időszakban potenciálisan resektálható tumorra utalhat. A betegek dinamikus megfigyelése (klinikai vizsgálat, endoszkópos gatsroduodenoscopy, gyomor intubáció) az első évben 2-4 alkalommal történik, majd évente kétszer. Ha a BAO nulla, és a MAO 5 mekv / h alatt van, gondos dóziscsökkentés lehetséges, de ha a MAO 5 mekv / h vagy annál nagyobb, a gyógyszer dózisa változatlan maradjon [2].
Az előírt kezelési rend vagy a rendszeres nyomonkövetési vizsgálat nem felel meg a teljes gastrectomiának. Az SZE-ben szenvedő betegek általában jól tolerálják az ilyen műveleteket, de a jövőben B12 vitamin, vas, kalcium intramuszkuláris adagolására van szükség [21].
Még a gondos klinikai megfigyelés esetén is az SZE lefolyása kiszámíthatatlan és nehezen szabályozható antiszekréciós gyógyszerekkel. A teljes gastrectomia után a fekélyek perforációja és vérzés következik be, az 1 meq / h-nál kisebb savtermelésben szenvedő betegeknél [2]. Az ilyen helyzetek megakadályozhatják a szisztematikus endoszkópiát.
A metasztázisokkal rendelkező gastrinomák esetében a sztreptozocin és az 5-fluorouracil antiszecretikus terápia vagy teljes gastrectomia mellett csökkenti a tumor méretét és csökkenti a szérum gastrin szintjét [21].
Az 1-es típusú többszörös endokrin adenomatózis elsősorban a mellékpajzsmirigyek eltávolítását igényli. Néhány betegnél a művelet után a gastrin és a gyomorszekréció szintje normalizálódik [2, 10, 21].
Így a legtöbb SZE-ben szenvedő betegnél a sebészeti kezelés nem végezhető. Ezeknek a betegeknek az endoszkópia és a gyomorszekréció vizsgálata alatt folyamatos terápia szükséges a protonpumpa inhibitorokkal.

1. Útmutató a Gastroenterológiához: három kötetben / Általános szerkesztő által F.I. Komarova és A.L. Grebeneva. V.1 A nyelőcső és a gyomor betegségei / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin és mások - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellison szindróma: patogenezis, diagnózis és kezelés. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H. C., Venzon D. J., Jensen R.T., Metz DC. A Zollinger - Ellison szindróma, a Helicobacter pylori és a protonpumpa inhibitor terápia közötti kölcsönhatások vizsgálata. Castroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. A hipergastrin és a Zollinger-Ellison szindróma patobiológiája és kezelése. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R., Gardner J.D. Zollinger-Ellison szindróma: Klinikai bemutatás, patológia, diagnózis és kezelés. In: Zakim D, Dannenberg AJ, szerk. Peptikus fekélybetegség és egyéb savval kapcsolatos rendellenességek. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. A Zollinger - Ellison szindrómához kapcsolódó duodenális microgastrinomák. Máj- Castroent. 1996; 43 (12): 1465–9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Jelenlegi megközelítés a tumoros folyamat kezelésére a gastrinomában szenvedő betegeknél. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J. A., Doppman J.L., Jensen R.T. Gyógyító rezekció Zollinger - Ellison szindrómában szenvedő betegeknél: 10 éves prospektív vizsgálat eredményei. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D. R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. A Zollinger - Ellison szindróma: Együttes sebészeti tapasztalat. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Belső betegségek. 10 könyvben. 7. könyv: Per. angolul / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf és munkatársai: M.: Meditsina, 1996. - C. 720: beteg.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellison szindróma. In: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., szerk. A gyomor. London: Churchill Living stone, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J. R., Ringham G. L. et al. A lansoprazol Zollinger-Ellison szindrómában kifejtett hatékonyságának és biztonságosságának prospektív vizsgálata. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D. C., Pisegna, J. R., Fishbeyn, V. A. és munkatársai. A Zollianer - Ellison szindróma túl magas. Gastroenterology 1992; 103: 1498–1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. A lansoprazol betegek hosszú távú hatásosságának és biztonságosságának prospektív vizsgálata Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. protonpumpa inhibitor AG 1749. Exp. Pharmacol. Exp. 1990; 252: 1289–95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. A gyomor pH-értéke 15 mg és 30 mg lansoprazol és 20 mg omeprazol után. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. A lansoprazol és az omeprazol összehasonlító hatékonysága 24 órás intragasztikus pH-mérésen. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P. N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Azok a betegek orvosi kezelése, akiknél a gyomorműtéten a Zollinger-Ellison szindróma volt: prospektív vizsgálat. Gastroenterology 1988; 94: 294–9.
19. Hirschowitz B.I. A nem-sebészeti kezeléssel kezelt Zollinger-Ellison szindróma klinikai folyamata. In: Mignon M, Jensen RT, szerk. A hasnyálmirigy endokrin tumorai, vol. 23. Basel, Svájc: S. Karger AG, 1995: 360-71. Határok a gyomor-bél kutatási sorozatban.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Reflux eszophagitis Zollinger - Ellison szindrómában szenvedő betegeknél. Gastroenterology 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. szerk., Fletcher A.J.: A Merck diagnosztikai és terápiás kézikönyve. Merck kutató laboratóriumok. 16. szerk. Rahway, NJ, 1992.

A Helicobacter pylori fertőzés megszüntetése a fekélyek visszatérésének gyakoriságának csökkentésével.